68例創傷性脾破裂的腹腔鏡手術治療體會

章 璞，王 勇，嚴軼群

（上海市浦東新區浦南醫院腹腔鏡及普通外科，上海 200126）

脾破裂是最常見的腹腔臟器損傷，在閉合性損傷中約占25%[1]。我科2003年1月～2009年 12月共收治脾破裂患者120例，約占同期閉合性腹部損傷的31.2%，居第1位。其中68例經腹腔鏡手術治療的患者均獲治愈，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例脾破裂患者中，男48例，女20例；年齡24～75歲；創傷原因：交通事故傷50例，跌落傷10例，擠壓傷4例，擊打傷4例。

1.2 診斷

本組病例術前診斷主要依據患者的創傷史、臨床表現、腹部B超及診斷性腹腔穿刺等方法。所有病例均有腹部創傷史，均有左上腹疼痛。所有病例均給予診斷性腹腔穿刺，59例抽出不凝血液，陽性率為86.7%。所有病例均進行腹部B超檢查，62例提示腹腔游離液體和脾破裂，陽性率為91.1%。

1.3 分級

脾破裂損傷程度依據美國創傷外科學會的分級標準[2]、經腹部B超檢查及手術確定。本組病例中損傷程度Ⅰ級8例，Ⅱ級42例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例。

1.4 治療方法

對患者進行腹部B超檢查、術中評估，確定是脾臟單純損傷Ⅰ、Ⅱ級，血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征尚可維持者，可采取經腹腔鏡保脾手術治療。本組病例中46例符合上述條件。根據患者腹部B超檢查、術中所見和腹腔穿刺結果判斷損傷程度為Ⅱ級以上，且伴急性病容，生命體征不穩定，實驗室檢查紅細胞比容異常者，給予急診行腹腔鏡脾切除手術。本組其余22例符合上述條件，行腹腔鏡脾切除手術。經治療1～2周后痊愈，手術成功率為95%。

2 結果

本組68例經腹腔鏡手術治療的患者均獲治愈，總治愈率為100%，術后均無繼發感染、再出血等并發癥。

3 討論

在診斷過程中，綜合創傷史、腹腔穿刺、腹部B超及實驗室檢查很重要，可以明確診斷，判定脾損傷程度，結合術中評估可以指導治療方式的選擇。脾損傷腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，具有損傷小、康復快、住院時間短等優點，腹腔鏡處理脾臟損傷可以進一步明確診斷，判定脾臟的損傷程度，指導手術方案。腹腔鏡保脾手術更是一種新的保脾措施。

以往對脾損傷患者多行開腹脾切除術，但脾切除術后有以下問題，①術后感染。兒童脾切除術后兇險性感染發生率約為5%，年齡越小發生率越高；成人發生率約為1%[3]。②脾切除術后失去了濾血、貯血及調節血容量的功能。③脾切除對血液流變學有影響。脾臟對維持機體正常血液流變狀態具有重要作用，脾切除術后可使血液流動性降低，黏滯性增加，循環處于高黏滯狀態。④正常脾臟具有重要的防癌功能，脾臟不僅可抑制腫瘤生長，并且有阻抑腫瘤轉移的作用，脾臟對腫瘤早期的播散有十分重要的過濾和阻抑作用。⑤脾臟具有參與內分泌功能及造血功能[4]。因此，搶救患者生命的同時，應最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟功能，避免或減少因無脾導致機體出現的一系列并發癥。20世紀80年代后興起了各種保脾手術、脾修補術、脾部分切除術或自體脾組織移植術，但這些手術均為開腹手術。自2004年3月以來我院采用腹腔鏡實施新的保脾措施：脾破裂腹腔鏡保脾術，使保脾術更加完善。對損傷較輕、出血較少或較慢的患者，可在腹腔鏡下行脾門血管部分離斷、醫用膠止血及鏡下縫合止血等處理。本組46例腹腔鏡保脾術后無一例發生再出血，證明此法有效可行，避免了不必要的開腹手術給患者帶來的痛苦，同時保留了脾臟功能。

[1]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:462.

[2]Nix JA,Cestanza M,Daley BJ,et al.Oatecne of the carvent management of sptenie injuries[J].JTrauma,2001,50(1):836.

[3]Buntain WL,Could HR,Maull KI.Predictability of splenic salvage by computed tomography[J].JTrauma,1986,26(7):670.

[4]曹金鐸.脾臟外科[M].北京:人民衛生出版社,2002:49.