腹腔鏡聯合膽管鏡治療膽總管結石臨床分析

汪心同

（河南省信陽市第一人民醫院心內科，河南信陽 464000）

膽總管結石是膽管外科的常見疾病，臨床上15%～18%的膽囊結石患者常合并有膽總管結石[1]，傳統開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術對患者創傷大，且住院時間長。我院2006年9月～2009年5月行腹腔鏡聯合膽管鏡膽管探查取石手術患者46例，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者中，男17例，女29例；年齡25～72歲，平均53.5歲；術前經B超和CT、磁共振胰膽管造影術（MRCP）及肝功能等檢查均提示為肝外膽管結石，排除肝內膽管結石、狹窄及腫瘤。膽總管結石多為多發，膽總管擴張直徑10～33 mm，膽總管結石（7 mm×11 mm）～（32 mm×27 mm）。

1.2 器械設備

美國Stryker全套腹腔鏡，日本Olympus P20型電視纖維膽管鏡，西門子C形臂機，腹腔鏡用持針器，配套取石網籃及可吸收帶針縫線。

1.3 治療方法

氣管插管全麻下建立CO2氣腹，按四孔法置鏡后全面探查腹腔，解剖Calot三角，確認膽囊管、膽囊動脈與膽總管關系，游離膽總管并常規切除膽囊，于膽總管前壁穿刺抽出膽汁證實為膽總管。依結石大小及膽總管直徑切開膽總管前壁0.8～2.0 cm，一般不超過2.0 cm，吸出膽汁，如切口處發現結石可用取石鉗取出放入標本袋，下段結石可用分離鉗擠壓膽總管擠出切口取出。進一步膽管鏡探查：在腹腔鏡監視器下自劍突下Trocar（戳孔）置入膽管鏡并沿膽總管切口進入膽總管，用加壓泵通過膽管鏡進水孔向膽管內注入生理鹽水使膽管張開，以利于探查了解膽管有無殘余結石、狹窄及炎癥程度，預測結石取出的可能性并用取石網籃取石。如膽管炎癥較重，肝內膽管結石多發難以一次取凈，忌用暴力強求取石，應放置T管引流，留待二期取石。沖洗膽總管上、下端并清除結石碎屑和炎癥滲出物。如確無結石、膽管炎癥輕可行膽總管一期縫合，否則應放置22～24F T管，用4-0可吸收線縫合膽總管，針距、邊距1.5～2.0 mm。T管自右上腹戳口引出，輕輕牽拉T管無松動后，注入生理鹽水確認無滲漏，常規網膜孔放置引流并經右腋前線肋緣下引出。

2 結果

本組46例患者手術均獲成功，無一例中轉開腹。手術時間 60～170 min，術中出血量 40～350 ml。 術后恢復好，24 h 下床活動并進食流質飲食，48～72 h拔除腹腔引流管，3～5周T管造影無異常后拔出。術后住院5～9 d，平均6 d。所有病例均恢復順利，未發生膽管損傷及腹腔感染。1例術后出現膽漏，經延長腹腔引流管留置時間后膽漏自行停止，痊愈出院。1例膽總管殘余結石于術后1個月經膽管鏡再次取石成功。

3 討論

膽總管結石是我國常見病和多發病，如治療不及時可引發黃疸、肝功能受損、全身感染等嚴重并發癥并危及生命。傳統開腹膽總管切開取石T管引流術治療膽總管結石有以下弊端[2]：①可導致膽總管切開的直接損傷；②膽汁流失影響消化功能；③愈合后瘢痕狹窄；④創傷大，康復時間長；⑤縫合線作為異物可能形成新的結石核心。此外，長期帶T管可發生滑脫，住院時間延長，醫療費用增加及生活不便等。

隨著微創外科技術和內鏡技術的進一步發展，腹腔鏡、電子膽管鏡和電子十二指腸鏡在膽管外科的應用愈來愈廣泛[3-4]。腹腔鏡聯合超細纖維膽管鏡經膽囊管膽管探查術無需開腹和切開膽總管，取石徹底，創傷小、恢復快，同時避免了膽總管切開探查留置T管所引起的并發癥，縮短了住院和恢復時間。腹腔鏡膽總管探查術指征包括：術前檢查確診的膽總管結石；伴有黃疸、寒戰、發熱；對B超發現膽總管輕度擴張（膽總管內徑＞8 mm）或近期有胰腺炎病史者，應作ERCP、MRCP或術中經膽囊管行膽管造影以避免不必要的膽總管切開；LC術中見膽總管明顯擴張及膽管壁增厚，可觸及結石，穿刺抽到膿性膽汁[5]。鑒于腹腔鏡技術自身的局限性，其禁忌證包括：肝內外膽管多發性結石或泥沙樣結石不能取盡者；膽總管下端狹窄，直徑＜0.5 cm或不通者；急性膽管炎；惡性腫瘤患者等[4,6]。筆者認為，腹腔鏡膽總管切開探查取石術后無論是一期縫合還是置T管引流，均需置腹腔引流以避免腹腔積液感染的發生并降低術后吸收熱的發生率，同時還可觀察有無膽漏的發生，只要引流管通暢，患者無腹部體征多可經保守治療后治愈。本組患者膽總管縫合口旁常規放置引流管，一旦出現膽漏可及時引出，防止膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥的發生。46例患者手術均獲成功，無一例中轉開腹，所有患者均恢復順利，未發生膽管損傷及腹腔感染。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽管鏡膽總管探查術不僅可切開膽總管探查、取石和T管引流，而且安全可靠，創傷小，胃腸道功能恢復快，住院時間短，值得臨床推廣應用。

[1]戴曉江,印慨,陳丹磊,等.腹腔鏡下膽總管探查取石術91例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):139-140.

[2]陳小勛.腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與置T管引流比較[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):666.

[3]郭永學.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊并膽總管結石[J].中國內鏡雜志,2005,11(1):99.

[4]劉利東.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管結石手術中的應用54例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(26):6529-6530.

[5]張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術現狀與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):47.

[6]Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in conrmon bile duct exploration and removingstones[J].China Journal of Endoscopy,2004,10(7):68.