紗布填塞止血法在難治性腹腔大出血中的應用

陳貴林，藏家新，孫 宇

（吉林省通化市中心醫院普外科，吉林通化 134001）

難治性腹腔大出血是腹部外科的重要課題之一。止血方法多種多樣，但每種方法各有利弊，紗布填塞止血是控制難治性腹腔出血的有效方法之一，操作簡單，適用性強，效果良好，現結合臨床和文獻報道如下：

1 臨床資料

本組共7例，其中，男5例，女2例；年齡18～67歲，平均45歲。其中，肝破裂3例，車禍傷2例，墜落傷2例，均為閉合性損傷。術中探查均為肝右葉損傷，按照美國創傷學會AAST（1989年）分級標準為Ⅲ級以上。2例患者術中采用清除失活肝組織，縫扎出血點后，見肝創面廣泛滲血似發汗樣，遂采用肝創面紗布條折疊填塞壓迫止血，繃帶尾端另切口引出，周圍放置雙套管引流。另1例患者肝右葉粉碎性破裂，術中填塞紗布后立即轉送上級醫院搶救。1例膽囊切除膽總管切開取石術后發生膽瘺，術后5 d切口裂開，再次手術后第6天從引流管流出新鮮血液，再次開腹見右上腹廣泛滲血，遂采用創面紗布條折疊填塞壓迫止血。1例壞死性胰腺炎行蝶式引流術后第6天腹腔引流管流新鮮血液，血壓快速下降再次探查腹腔，見胰頭及周圍廣泛滲血，遂采用創面紗布條折疊填塞壓迫止血。2例直腸癌手術骶前靜脈叢破裂出血，經各種方法止血無效，遂采用創面紗布條折疊填塞壓迫止血。

2 結果

2例肝創傷術后4 d分次拔出紗布，術后有右上腹、右肩持續脹痛，右側胸腔積液、腹腔感染，經過消炎、止痛、穿刺抽液、充分引流、拔除紗條后癥狀消失，2例患者均治愈出院。另1例肝外傷安全轉送上級醫院治療，避免了失血性休克的發生。1例膽瘺患者拔出紗布條后，腹腔感染較重，經消炎及充分引流后治愈出院。1例壞死性胰腺炎術后患者，拔出紗布后，從紗布帶出較多“米湯樣”液體，未再出血，但2 d后患者死于多器官衰竭。2例直腸癌術后患者，術后4 d分次拔出紗布，患者恢復良好出院。

3 討論

應用紗布填塞止血已有一世紀的歷史，國內學者多用于肝臟外科[1-2]、鼻外科、產科[3]、心臟外科[4]，泌尿外科多應用于前列腺術后，后尿道斷裂伴骨盆骨折出血。其主要缺陷有紗布拆除后再出血[5]、壞死、感染、膽瘺、妨礙創面引流、壓迫鄰近器官等，因而一度被廢棄。近年來隨著抗生素不斷升級換代，以及圍術期處理的加強，紗布填塞止血法重新受到重視。特別是近年來，“損傷控制性手術”的提出，作為基層醫院在其他外科方法止血無效，為盡快控制出血，爭取時間轉送上級醫院挽救患者生命，紗布填塞止血不失為一種有效的手段。

有報道稱紗布填塞止血的成功率約為77%，并發癥發生率約為27%[6]。筆者認為，對于局限部位難以控制的廣泛滲出血，非動脈性的血管射血，可采用此法。對于損傷較重的創傷性大出血的患者，當地條件有限需請專家會診，或立即轉送上級醫院的可采用此簡單、快速有效的止血方法，為患者爭取時間。紗布繃帶填塞方法，多是將消毒紗布繃帶或多個（3～5個）縫在一起的紗布簾浸入石蠟油或碘仿中，稍用力擰緊，按序向創面均勻填塞壓迫，繃帶尾端應另切一小口引出，不能從原切口引出，妥善固定。要求紗布塞的準、壓的實、擠的緊，患者變換體位不至松動。在填塞紗布旁置橡皮管引流。

綜上所述，紗布填塞對于難以控制的大出血仍是一個行之有效的止血手段，但此類方法不能做常規應用，因其并發癥較多，采用此法是因術中廣泛的滲出血難以控制，而不得不采用的搶救方法，是作為搶救之用的，是為下一步的治療爭取時間。對于術中或術后發生大出血的患者，預防發生此類大出血才是關鍵。完善圍術期處理，仔細閱讀影像醫學資料，術中仔細操作減少并發癥的發生是關鍵。如膽瘺的發生是術中操作不細致、縫合技術差所致，胰頭的廣泛滲血是引流不暢所致，骶前靜脈叢的出血是操作進入錯誤間隙所致，應減少此類情況的發生；但外科手術本身就是高風險、高難度的專業，每個個體的特異性、病情變化的不可預測性，導致其風險無處不在，出血是外科手術最常見的情況也是最大的風險。對于外科手術難以控制的大出血紗布填塞止血無疑是簡單有效的好方法。

[1]陳孝平,裘法祖,吳在德.肝切除術中大出血的原因及防治[J].中華外科雜志,2003,41(3):172-174.

[2]嚴以群,楊甲梅,徐峰.肝腫瘤術中大出血紗布填塞止血成功17例報告[J].中國實用外科雜志,1997,17(1):31-32.

[3]張首術,馬艷.前置胎血剖宮產出血紗布填塞止血[J].白求恩醫科大學學報,1997,23(6):308-309.

[4]王海平,潘世偉.心血管術后心包腔留置紗布填塞止血2例體會[J].交通醫學,2009,23(1):75,79.

[5]吳孟超.肝臟外科學[M].上海:同濟大學出版社,2007.

[6]Sharp KW,Locicero RJ.Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage in ruptured abdominal aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2001,33(1):195-196.