微創(chuàng)喙鎖鉤板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

王存平 朱 陳印明 姜建軍 趙海

(山東省棗莊市立醫(yī)院骨科 山東棗莊 277102)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為常見病,多由于肩部受到創(chuàng)擊所致。治療方法很多,效果不是很滿意,自2005年以來,我們根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制和病理改變特點(diǎn),研制出一種喙鎖鉤板固定器,治療36例患者,經(jīng)隨訪,療效分析,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例中,男24例、女12例;年齡17～64歲,平均34歲;左側(cè)15例,右側(cè)21例,均為新鮮損傷,傷后距手術(shù)時(shí)間最短2d,最長11d。按Rockwood分類,III度損傷16例,IV度損傷20例。其中3例合并鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉,平仰臥位,患肩背側(cè)稍墊高。切口位于喙突上方,從鎖骨前方沿皮紋向下,長2.5cm左右,在鎖骨上方左右分離,準(zhǔn)備鋼板放置區(qū);將2孔或3孔鋼板置于鎖骨上,鉆骨孔螺釘固定,沿切口向下經(jīng)皮深筋膜下潛行分離至喙突內(nèi)側(cè),‘U’形鉤鉤在喙突的下緣,并連接鎖骨板,螺母固定在鎖骨板側(cè)孔上,螺母擰緊即可提拉喙突,同時(shí)鋼板下壓鎖骨,鎖骨向下肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。依據(jù)關(guān)節(jié)間隙而調(diào)整螺母的松緊。

典型病例:患者,男,34歲,因車禍右肩著地后腫痛疼痛,查體結(jié)合X線片診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)急性脫位,于傷后2d在臂叢麻醉下行右肩鎖關(guān)節(jié)脫位微創(chuàng)經(jīng)皮喙鎖鉤板固定術(shù)。術(shù)后6個(gè)月取內(nèi)固定物,X線片術(shù)后照片見圖1。

2 結(jié)果

術(shù)后36例患者隨訪8～24個(gè)月,平均14個(gè)月,切口愈合好,無內(nèi)固定物斷裂;鋼板取出時(shí)間為術(shù)后6～12個(gè)月,平均8.2個(gè)月,取出內(nèi)固定物后隨訪1～3個(gè)月,均無再脫位發(fā)生。根究Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定,A級25例,B級11例,C級0例,效果滿意。

3 討論

3.1 喙鎖鉤板的設(shè)計(jì)

喙鎖鉤板固定器具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)喙鎖鉤板完全解剖型設(shè)計(jì),相似于重建了喙鎖韌帶的功能;(2)具有彈性固定的結(jié)構(gòu),符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的特點(diǎn);(3)關(guān)節(jié)外固定,不影響、不損傷任何關(guān)節(jié)的功能;(4)固定牢固,術(shù)后3d可進(jìn)行早期功能鍛煉;有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指征

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療有3個(gè)目的[1]:(1)解剖復(fù)位;(2)重建鎖骨外側(cè)端肩關(guān)節(jié)的垂直與水平穩(wěn)定;(3)可靠的固定有利修復(fù)韌帶牢固愈合。目前多數(shù)學(xué)者趨向于應(yīng)用Rockwood分型指導(dǎo)治療,對于I度和II度損傷均采取保守治療,對于III度損傷的治療有爭議,Rolf等[2]研究認(rèn)為,對III度損傷者宜優(yōu)先選擇手術(shù)治療。Bradlly[3]等認(rèn)為,臨床癥狀的緩解與手術(shù)復(fù)位沒有關(guān)系,重點(diǎn)在于康復(fù),對于III度損傷的患者,包括職業(yè)運(yùn)動員,應(yīng)先行保守治療,若效果不滿意,再行手術(shù)治療。Kumar S[4]也認(rèn)為Rockwood III度損傷,延遲的手術(shù)治療與臨床結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)。我們的觀點(diǎn)是慎重選擇,對于要求改善外形或者是重體力勞動者建議急性期手術(shù)治療,微創(chuàng)經(jīng)皮喙鎖鉤板固定技術(shù),尤其適應(yīng)于要求改善肩部畸形的患者。

3.3 喙鎖鉤板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰內(nèi)緣和鎖骨外端組成,關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤,屬于微動關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,此外還有關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性附著部分也有加強(qiáng)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。其功能上屬于微動關(guān)節(jié)。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法很多,有單純的克式針固定法、克式針張力帶固定法、Bosworth法、喙鎖間鋼絲內(nèi)固定、鈦纜代替鋼絲固定法、改良Weaver法或用肌腱、人工韌帶重建喙鎖韌帶、鎖骨鉤鋼板治療法等。

單純克式針固定法,具有操作簡單,費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn),但它破壞關(guān)節(jié)面、纖維軟骨盤,限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動,常引起肩鎖關(guān)節(jié)僵硬和疼痛,而且克式針容易出現(xiàn)松動脫出,導(dǎo)致針尾感染,固定失敗?？耸结槒埩Ч潭m然比單純克式針固定穩(wěn)定,但他無法避免克式針固定的缺點(diǎn),目前這2種方法不常用。

Bosworth法是在鎖骨與喙突間用加壓螺絲釘內(nèi)固定,修復(fù)肩鎖韌帶。該方法缺點(diǎn)是螺釘妨礙肩胛骨與鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)運(yùn)動[5],而且螺絲松動較常見,目前較少應(yīng)用。

喙鎖間鋼絲內(nèi)固定,是通過鋼絲固定鎖骨與喙突而復(fù)位,修復(fù)肩鎖韌帶,以達(dá)到動力穩(wěn)定。但是通過臨床的觀察,該方法有使鎖骨向前移位的傾向,肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛和鋼絲斷裂是其常見的并發(fā)癥[6]。鈦纜代替鋼絲固定,具有與組織相容性好,置入體內(nèi)無毒副作用,但它具有鋼絲固定同樣的缺點(diǎn)。

改良Weaver法或用肌腱、人工韌帶重建喙鎖韌帶,手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,費(fèi)用高,手術(shù)效果一般,現(xiàn)已較少應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板治療法,是近年來應(yīng)用較為廣泛的方法,但臨床中仍有不足之處。鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后病人出現(xiàn)了不同程度的肩峰撞擊,繼而引起活動后的肩部疼痛,De Baets T[7]認(rèn)為主要原因有手術(shù)復(fù)位不夠理想、鋼板預(yù)彎弧度不夠、尖鉤位置放置欠佳、鋼板尖鉤在肩峰下鉤住過多軟組織等。我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)中,尖鉤放置的前后位置不容易掌握,直接影響肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。其常見并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)的術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限和尖鉤的斷裂。

喙鎖鉤板固定技術(shù)不干擾肩鎖關(guān)節(jié)的正常生理,不破壞肩鎖關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)盤,為關(guān)節(jié)外固定。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu),主要維持鎖骨外端垂直方向和水平的穩(wěn)定。

圖1

喙鎖鉤板固定在鎖骨上方,前側(cè)有一側(cè)孔,U形鉤固定在喙突尖的下方,置于肌層外筋膜下,上端由螺母連接在鎖骨板的前側(cè)孔上,通過螺母的旋轉(zhuǎn)提拉喙突,對鎖骨產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的向下壓力,從而使鎖骨遠(yuǎn)端不能再向上脫位,同時(shí)使肩鎖關(guān)節(jié)面緊密嵌合,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。不因復(fù)位影響阻隔喙鎖韌帶斷端的相互貼合靠攏。趙友龍[8]等研究發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位后,喙鎖韌帶可自行愈合。喙鎖鉤板的固定使肩鎖關(guān)節(jié)在垂直和水平方向上得到很好的穩(wěn)定,其固定牢靠,為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了無張力的環(huán)境,提高了術(shù)后韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量。修復(fù)后牢固愈合的肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊可有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此,對于Rockwood分級III度和IV度新鮮脫位的患者,其脫位得到正確的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)持久的固定。所以術(shù)中對喙鎖韌帶和肩鎖韌帶不做暴露和修復(fù),手術(shù)時(shí)間短,出血少創(chuàng)傷小,效果滿意。本方法固定確切,操作簡單、安全,術(shù)后功能不受影響,并發(fā)癥少,療效可靠。

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