子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復發(fā)因素分析及藥物擴充治療效果對比

王青

(焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南焦作 454000)

子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復發(fā)因素分析及藥物擴充治療效果對比

王青

(焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南焦作 454000)

目的 分析子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的復發(fā)率及復發(fā)相關(guān)因素,指導個體化治療。方法 對240例經(jīng)術(shù)后病檢證實為子宮內(nèi)膜異位癥的患者進行5年隨訪,將其中復發(fā)74例患者的臨床資料進行回顧性分析,明確其病理類型和分期,分析復發(fā)與病理類型、分期、術(shù)式、術(shù)后是否用藥情況的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)后5年內(nèi)患者每年復發(fā)的概率幾乎相同。行保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)的復發(fā)率比較有統(tǒng)計學意義。在臨床病理類型中,深部結(jié)節(jié)型、混合型(包括2種或2種以上臨床病理類型)患者的復發(fā)率與卵巢型比較有統(tǒng)計學意義。復發(fā)率隨著子宮內(nèi)膜異位癥分期的增高而增加,復發(fā)率經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義。加用藥物治療與未用藥患者的復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復發(fā)的進行性疾病,其治療應盡可能依據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的分期、病理類型等選擇個體化的治療方案。

子宮內(nèi)膜異位癥 復發(fā) 臨床病理分期 治療

具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)[1]。在普通人群中發(fā)病率高達10%～15%[2],且其發(fā)病率逐年上升[3]。盡管目前對該病已采用了藥物和手術(shù)等多種治療方法,但均未真正起到根治的作用,也未取得長久消除癥狀的效果,患者術(shù)后5年復發(fā)率仍高達36%～57%[4]。本研究對在我院婦產(chǎn)科住院行手術(shù)治療的240例EMT患者隨訪5年的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料選自2006年1月至2008年2月在我科住院行開腹手術(shù)并經(jīng)病理證實為盆腔EMT患者240例,年齡在22～53歲,平均年齡為37.5歲。

1.2 分組方法

將240例術(shù)后證實為EMT的患者按:(1)臨床病理類型分為4型[5]:卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫型(卵巢型)143例,腹膜型15例,深部結(jié)節(jié)型30例,混合型52例;(2)根據(jù)美國生育學會(AFS)1985年修訂的EMT分期法(r.AFS)分為I～Ⅳ期,I期50例,Ⅱ期72例,Ⅲ期92例,Ⅳ期26例;(3)根據(jù)手術(shù)方式分為保守性手術(shù)組110例,半根治性手術(shù)組90例,根治性手術(shù)組40例;(4)按術(shù)后是否加用米非司酮分為用藥組189例,未用藥組51例;(5)據(jù)CA-125>35U/m L為界限劃分復發(fā)組74例中有26例高于界限,未復發(fā)組166例中有50例高于界限。

表1 手術(shù)后復發(fā)情況(%)

表2 不同臨床病理類型子宮內(nèi)膜異位癥患者的復發(fā)情況[n(%)]

1.3 隨訪

所有病例術(shù)后第1年每隔3個月隨訪1次,1年后每隔6個月隨訪1次,術(shù)后隨訪5年。如果患者有任何不適,則隨時就診。隨診內(nèi)容包括:病史、盆腔檢查、血清CA 125和術(shù)后輔助治療情況以及盆腹腔B超檢查。本研究共發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例74例,復發(fā)率30.83% (74/240)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包進行分析,計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者復發(fā)率和累積復發(fā)率

240例隨訪到的患者中,共有74例復發(fā),每年復發(fā)例數(shù),復發(fā)率和累積復發(fā)率為:第1年14例、5.83%(14/240)和5.83%(14/240);第2年16例、6.67%(16/240)和12.5%(30/240);第3年15例、6.25% (15/240)和18.75%(45/240);第4年14例、5.83%(14/240)和24.58% (59/240);第5年15例、6.25%(15/240)和30.83%(74/240),見表1。

術(shù)后5年內(nèi),EMT手術(shù)后的復發(fā)危險性基本恒定,即在術(shù)后5年內(nèi)患者每年復發(fā)的概率幾乎相同。

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)率與臨床病理類型的關(guān)系

卵巢型與深部結(jié)節(jié)型及混合型患者的復發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學意義(分別為6.02、4.71,均P<0.05);腹膜型與卵巢型患者的復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(為0.02,P>0.05);腹膜型與深部結(jié)節(jié)型及混合型患者的復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(分別為1.67、0. 94,均P>0.05);深部結(jié)節(jié)型與混合型患者的復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(為0.31,P>0.05),見表2。

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)率與r-AFS分期的關(guān)系

隨著r-AFS分期的增加復發(fā)率有所升高。I期與Ⅱ期患者復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(為0.15,P>0.05);I期與Ⅲ期、Ⅳ期患者復發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學意義(分別為5.51、14.69,均P<0.05);1I期與Ⅲ期、Ⅳ期患者復發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學意義(分別為5.01、14.64,均P<0.05);Ⅲ期與Ⅳ期患者復發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計學意義(為5.02,P<0.05)。見表3。

2.4 不同的手術(shù)方式與子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)的關(guān)系分析

(1)保守性手術(shù):行子宮內(nèi)膜異位病灶剔除、異位病灶燒灼等,保留子宮及雙附件;(2)半根治術(shù):行全子宮切除+一側(cè)附件切除或子宮內(nèi)膜異位病灶剔除;(3)根治術(shù):全子宮切除+雙附件切除術(shù)。本研究保守性手術(shù)與半根治性手術(shù)及根治性手術(shù)、半根治性手術(shù)與根治性手術(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(分別為5.00、13.36、4.55,均P<0.05),見表5。

2.5 CA-125與子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)的關(guān)系

復發(fā)組患者中CA-125>35U/m L者為35.14%(26/74),未復發(fā)組患者中CA-125>35U/m L者為30.12%(50/166),兩者比較無統(tǒng)計學意義(為0.59,P>0.05)。

2.6 術(shù)后加用抑制卵巢分泌功能的藥物與未用藥患者復發(fā)率比較

術(shù)后加用米非司酮的患者復發(fā)率為25.93%(49/189),未用藥患者術(shù)后的復發(fā)率為49.02%(25/51),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(為10.04,P<0.05)。患者術(shù)后加用米非司酮治療3個月與6個月之間比較,差異無統(tǒng)計學意義(為0.27,P>0.05),見表5。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病。由于病灶可以多發(fā),反復發(fā)作致使局部粘連,給手術(shù)帶來難度,通常無法將其一次性徹底清除干凈,易復發(fā),從而給患者帶來痛苦。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法。在切除病灶時,應同時切除病灶周圍的纖維組織,切除范圍至少應距病灶處1cm,不宜姑息,以免復發(fā)。手術(shù)的方式按病變部位、范圍及對生育要求而異。通過臨床分期和病理分型,可以評估病情的嚴重程度,以選擇較恰當?shù)奶幚矸桨讣皩︻A后進行評估。

表3 不同期別子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)后復發(fā)情況比較[n(%)]

表4 不同手術(shù)方式子宮內(nèi)膜異位癥患者復發(fā)情況[n(%)]

表5 術(shù)后用藥組和未用藥組復發(fā)情況[n(%)]

3.1 血清

CA-125對子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)的監(jiān)測意義:CA-125是一種結(jié)構(gòu)復雜的糖蛋白,存在于體內(nèi)的多種組織中,如間皮細胞組織,米勒管上皮等。當盆腔發(fā)生炎癥或卵巢上皮良性腫瘤時,也可以有CA-125的輕中度升高。少數(shù)學者認為血清CA-125可以作為監(jiān)測復發(fā)的指標,也有學者認為血清CA-125對EM T復發(fā)的診斷意義不大,chen[7]認為CA-125診斷EMT復發(fā)的敏感性不高,不能單憑CA-125的高低作出是否復發(fā)的判斷,需同時結(jié)合臨床癥狀及婦科檢查等進行綜合評價。林明等報告CA-125值的升高作為子宮內(nèi)膜異位囊腫的輔助診斷依據(jù)為21.7%,Nagam a-ni[8]對于Ⅲ～Ⅳ期EMS患者,隨訪過程中可以利用CA-125進行疾病復發(fā)的監(jiān)測。本研究統(tǒng)計在復發(fā)和未復發(fā)2組患者中,CA-125值> 35U/m L者分別為34.38%(22/64)和28.77%(42/146),二者經(jīng)比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明本組患者CA-125的測定在預測和診斷EM T復發(fā)上無參考價值。

3.2 影響復發(fā)的相關(guān)因素

3.2.1 手術(shù)范圍的選擇 本研究結(jié)果表明,保守性手術(shù)、半根治手術(shù)和根治性手術(shù)的復發(fā)率分別為41.82%、26.67%和10%,說明手術(shù)越徹底復發(fā)率越低,卵巢激素的保留是導致病變復發(fā)的主要因素。性激素影響下容易復發(fā)。國內(nèi)魚鳳英[9]報告保守性手術(shù)復發(fā)率為25.1%,國外學者報道保守性手術(shù)術(shù)后3年累計復發(fā)率約為13.5%～30%,5年達36%～57%[10]。Punnonen[11]報道保守性手術(shù)后約有25%的患者因EMS復發(fā)或殘余、微小病灶的進展需再次手術(shù)治療,認為徹底剝除或切除內(nèi)膜異位囊腫是提高治療效果及預防復發(fā)的關(guān)鍵。此結(jié)論隨后被Beretta[12]證實,2000年Beretta將64例重度EMS患者隨機分成2組,A組行囊腫切除術(shù),B組行囊腫切開引流并雙極電凝囊內(nèi)壁燒灼術(shù),2年后癥狀復發(fā)率A組明顯低于B組。Namnoum[13]為了研究半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)治療后EMS癥狀復發(fā)及需要再次手術(shù)的風險,得出進行半根治手術(shù)患者疼痛復發(fā)和行二次手術(shù)的危險分別比行根治性手術(shù)的患者高6.1倍和8.1倍的結(jié)論。目前已公認,術(shù)后不用雌激素補充治療者,幾乎不復發(fā)[14～15]。因此,為減少復發(fā),在可能的情況下,手術(shù)應盡量切除病灶,以減少或控制激素生成。

3.2.2 r—AFS分期與內(nèi)異癥術(shù)后復發(fā)情況的關(guān)系 本研究結(jié)果表明,EMT分期為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后的復發(fā)率分別為18.00%、20.83%、35,96%、61.54%,I～Ⅱ與Ⅲ期和Ⅳ期比較,及Ⅲ期和Ⅳ期之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明隨著EMT病變程度的加重,復發(fā)率逐漸升高。

3.2.3 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復發(fā)與臨床病理類型的關(guān)系 本研究結(jié)果表明,不同病理類型中,深部結(jié)節(jié)型和混合型患者的復發(fā)率明顯高于卵巢型和腹膜型,卵巢型與深部結(jié)節(jié)型及混合型比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明EM的復發(fā)與臨床病理類型有一定的關(guān)系。混合型因為同時有2種或2種以上臨床病理類型,手術(shù)時的范圍廣,徹底手術(shù)有一定難度,給復發(fā)留下了根源。深部結(jié)節(jié)型因病灶部位較深,手術(shù)清除難度也增加,手術(shù)創(chuàng)傷較大,故復發(fā)率較高。

3.3 米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物

通過與受體結(jié)合而起到阻斷孕酮的作用,從而抑制卵巢功能,誘發(fā)閉經(jīng)。使異位的子宮內(nèi)膜萎縮。另外,還可以直接作用于子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜受體,使其萎縮,并在停藥后可恢復卵巢排卵,給患者創(chuàng)造生育機會,在臨床用于治療子宮內(nèi)膜異位癥療效肯定。可單獨使用,也可作為術(shù)前、術(shù)后的輔助用藥和術(shù)后復發(fā)的治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后藥物治療3～6個月確實可以減少復發(fā)。提示EMT患者手術(shù)后藥物治療可降低患者術(shù)后復發(fā)率。一般EMT術(shù)后5年復發(fā)率為36%～57%,本研究5年復發(fā)率為25.93%,低于相關(guān)資料,其中部分原因可能與患者術(shù)后服用米非司酮有關(guān)。其機制可能是米非司酮酮誘導異位子宮內(nèi)膜細胞凋亡,使異位細胞的生長受到抑制,從而降低了復發(fā)率[16]。

綜上所述,盆腔EMT是一種容易復發(fā)的進行性疾病,為減少和延緩子宮內(nèi)膜異位術(shù)后的復發(fā),其治療應盡可能依據(jù)患者EMT分期、病理類型以及是否有生育要求等方面等選用創(chuàng)傷小且能徹底清除病灶的個體化治療方案,術(shù)后短期應用抑制卵巢功能的藥物以減少復發(fā)。本研究的結(jié)果將有利于EMT患者預后的了解以及設計臨床治療方案。

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