無透視下伽馬釘在粗隆部位骨折中的應用

汪道杰 張修德 張劍 趙鵬

(貴州省金沙縣中醫院 貴州金沙 551800)

隨著內固定技術向軸心固定的轉變,伽馬釘在股骨粗隆間骨折的治療中也應用越來越多。但在伽馬釘的使用中存在著一定的難度,特別是在沒有“C”臂X線透視下,固定難度更大。這主要是打入股骨頸螺絲釘的時候,把握不好,股骨頸螺絲釘會從前后或上下方穿出股骨頸,致使固定失效。造成翻修或者畸形愈合。筆者會同我科同事一起反復研究后總結出一套不用“C”臂X線透視安放伽馬釘治療股骨粗隆間骨折的方法。現提供基層骨科同仁參考。本組選擇自2005～2009年元月的手術病例共計56例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計56例,均為經檢查無手術禁忌證,實施手術的患者。其中男性20例,女性36例;年齡在50～84歲之間,平均年齡64.8歲;男性平均年齡65.4歲,女性平均年齡64.5歲。

如表1所示。

骨折分型:采用AO分型,其中A1型6例,A2型26例,A2型24例。傷后就診時間:傷后當天到傷后2周。

1.2 治療方法

術前準備:入院后進行手術前常規檢查,明確有無手術禁忌癥,進行術前評估。拍患側正斜位X線片和骨盆正位X線片了解骨折詳細情況,并測量伽馬釘主釘的長度。在骨盆正位X線片上用伽馬釘模型在健側測量主釘的位置,主要測量股骨頸螺釘在股骨頸中央位置時主釘尾部B與大粗隆尖A的距離,以便于在術中確定主釘打入深度;再分別沿伽馬釘模型的兩枚股骨頸螺釘縱軸測量從股骨外側皮質到股骨頭皮質下5mm位置的長度(如圖1中直線CD和EF)。根據測量情況選擇長短粗細合適的主釘和股骨頸螺釘。這是手術成功的關鍵,我們選擇達到股骨中上1/3股骨髓腔橫徑最小處長度的主釘,主釘不宜過長,過長由于杠桿作用可能影響骨折復位的位置,過短則由于主釘遠端會在骨髓腔中內外活動,影響骨折穩定和造成遠端鎖釘退出。遠端達到骨髓腔最窄處,由于骨髓腔壁的約束,解決上述的問題。

麻醉選擇:麻醉選擇連續硬膜外麻醉和氣管插管全麻。本組病例全麻20例其余為連續硬膜外麻醉。

表1 患者資料

手術:麻醉生效后病人選側臥位,患側在上。手術切口選擇后外側手術切口,相當于摩爾切口。髖關節屈曲45°,以大粗隆尖為標志向下沿股骨縱軸延長6～8cm,再沿股骨縱軸向上延長5～6cm,切開皮膚皮下及髂脛束,沿臀大肌纖維方向分離臀大肌,顯露股骨大粗隆。外展中立位牽引復位骨折,檢查復位滿意后維持復位位置,并用復位鉗固定,用伽馬釘開槽器在大粗隆尖內測穿過臀中肌在大粗隆窩偏外側處開孔,如果骨折線經過大粗隆窩附近時,用開槽器適度緩慢推進,利用開槽器銳利的三個棱逐漸擴大骨孔。不可在打孔時猛力推進撐開骨折塊,造成骨折遠近端分離,這樣鉆開骨孔比實際要求的小,再用近端擴髓器擴大骨孔,直到擴髓器能夠輕松出入并不撐開骨折端,然后用長的股骨擴髓器擴大股骨干骨髓腔。然后安裝術前測量選擇好的長短粗細合適的主釘,輕柔緩慢推進主釘到達術前預定位置,沿臀中肌和梨狀肌間隙分離顯露關節囊,找到股骨頭,并用克氏針探明股骨頸前后緣,并分別用一枚克氏針作為標志,在兩枚克氏針中間與伽馬釘主釘軸心連線即股骨頸中心縱軸。在伽馬釘定位架上安裝股骨頸螺釘定位套筒和筒芯,用一枚克氏針插入,調整主釘使股骨頸螺釘定位套筒內的克氏針與標志股骨頸中心縱軸的克氏針一致,然后分別打入兩枚定位克氏針,確認兩枚克氏針平行且與標志股骨頸中心縱軸的克氏針在一個平面后,逐一用股骨頸螺釘鉆頭按術前預定深度鉆孔,打入術前預定長度的股骨頸螺釘。如果鉆孔時遇到較大阻力(一般在股骨頸髓腔內鉆孔阻力很小),即有可能鉆在股骨頸壁上,需要調整鉆孔的方向和位置,直到兩孔都能輕松鉆入。然后在遠端安裝遠端鎖釘。再次檢查復位位置和固定是否牢靠后結束手術。術后嚴格要求3個月內扶拐患肢不著地負重,3個月后開始扶拐逐漸負重,術后6個月復查骨折愈合良好棄拐。

2 結果

術后拍片復查,本組病例中達到解剖復位的48例,為85.7%;功能復位6例,為10.7%;2例不滿意,為3.6%。兩枚股骨頸螺釘均位于股骨頸內的52例,為92.9%,其中48例解剖復位的病例股骨頸螺釘位于股骨頸正中,其余4例有2例偏上,2例偏下;有一枚股骨頸螺釘在股骨頸上方的3例,為5.4%,2例為復位不滿意的患者;有一枚股骨頸螺釘在股骨頸下方的1例,為1.7%。術后隨訪時間最長18個月,最短6個月。術后56例均全部愈合;畸形愈合4例,均為有一枚股骨頸螺釘在股骨頸外的病例。

3 討論

股骨粗隆間骨折與其他兩種髖部骨折是老年人的常見骨折之一,隨著人類平均年齡的延長而發病率不斷升高[1]。本組病例都在50～84歲之間。沒有隨著年齡增加的正相關關系,可能與我院地處基層,病人經濟狀況相對較差,接受能力有限,由于經濟原因70歲以上病人大都認為沒有必要治療,所以與文獻的老年人髖部骨折與人口老齡化成正比不符。

對于年齡較大同時具有基礎疾病較為復雜的病例,特別是心臟和肺功能障礙的病例,麻醉選擇一定要慎重。本組病例36例選擇連續硬膜外麻醉,主要考慮連續硬膜外麻醉對于心肺功能影響較小的原因,但是即使在連續硬膜外麻醉下也要嚴密觀察,1例83歲患者在連續硬膜外麻醉后隨即出現血壓下降,到達休克血壓,經搶救后患者及家屬要求停止手術并放棄治療回家,患者回家后3d死亡。

對于伽馬釘的手術體位,我們認為側臥位為最佳體位,該體位便于骨折復位和骨折復位后的位置保持,同時便于伽馬釘主釘的打入,減少對軟組織的損傷。選擇平臥位手術,由于在復位后打入伽馬釘主釘是髖關節必須內收屈曲,這樣勢必造成復位的骨折再次移位影響復位效果,造成股骨頸螺釘打入位置偏移而打出股骨頸。

目前我國基層醫療機構設備相對落后,在縣級醫療機構配置“C”形臂X透視機,都沒有普及,在鄉鎮級醫療機構更是寥寥無幾。而對于農村居民因為生活環境和生活條件等問題,粗隆間骨折的病人較城市為多。所以在農村基層醫院推廣不需要術中透視的股骨粗隆間骨折內固定治療具有積極意義。我們認為股骨粗隆間骨折無透視伽馬釘內固定技術,主要源于對解剖機構的熟練掌握和對于手術的詳細術前準備。手術前骨盆平片包含雙髖關節的對比,以健側為測量對象,詳細測量髓內釘位置和股骨頸固定螺釘長短是手術成功的關鍵。術中對于從股骨大粗隆尖到髖臼上緣中點連線作為股骨頸縱軸,只要保持股骨頸固定螺釘與之在一個平面,即可以解決股骨頸螺釘在股骨頸內偏前和偏后的問題。本組病例中術后復位達到解剖復位48例,功能復位6例,滿意率達到96.4%。說明本手術方法效果可靠,減少了手術醫護人員和病人接受放射線的危險,解決了基層醫療結構沒有“C”形臂透視的困難。

隨著內固定技術的發展,傳統非手術治療由于死亡率高已經基本放棄[2]。手術內固定是股骨粗隆間骨折最佳治療方式,伽馬釘作為軸心性固定,手術創傷較小,術后愈合較快,是股骨粗隆間骨折的良好治療方式。在原來的技術操作中要求要在“C”形臂透視下來完成安裝,我們經過研究后認為,認為詳細的術前準備和術中精細的手術操作是可以在無“C”形臂透視下準確安裝伽馬釘的,值得推廣。

[1]梁雨田,唐佩福.老年髖部骨折[J].北京：人民軍醫出版社,2009:1.

[2](美)卡納爾,主編.盧貼壁,譯.坎貝爾骨科于術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:2134.