99m Tc-DTPA腎動態顯像評估早期狼瘡性腎炎患者腎小球功能

(南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院風濕免疫科,江蘇南京,210008)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統受累的自身免疫性疾病。腎臟由于具有巨大的毛細血管床,是SLE的最常受累的器官之一,SLE出現腎臟累及稱為狼瘡性腎炎(LN)。LN患者早期即可能出現腎臟小球功能受損,但國內外對該方面分析的文獻較少。血清肌酐(SCr)是臨床評價腎臟功能最常用的指標,但由于腎臟有強大的代償功能,腎臟損傷在50%以下時,SCr一般不會發生變化;而腎小球濾過率(GFR)是反映小球濾過功能的直接指標,故本文對55例SCr正常的早期LN患者進行99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)腎動態顯像測定GFR,以評價早期LN患者腎臟小球功能損害情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年6月～2008年6月在我院風濕免疫科住院的患者55例。均符合1997年美國風濕病學院(ACR)的SLE分類診斷標準,所有患者在病程中均有腎臟受累的臨床表現,包括血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等,所有患者的SCr測定均在正常范圍(<106μmol/L)。55例患者中男性3例,女性52例,年齡 14～54歲,平均(32±11)歲,病程0.5～20年,平均(7±6)年。入選患者均排除糖尿病、痛風、原發性腎臟疾病等病史,并且無明顯水腫、心功能不全或肢體缺如。所有患者均進行99mTc-DTPA腎動態顯像測定GFR,同時行SCr、血尿素氮 、血清補體 C3、C4、ds-DNA 測定和24 h尿蛋白定量等常規檢查。根據GFR測定結果將患者分為正常組和腎小球損害組。正常組定義為GFR≥90 m L·min-1(1.73 m2)-1,腎小球損害組定義為GFR<90m L·m in-1(1.73m2)-1。腎小球損害組中,6 0≤GFR<90m L·min-1(1.73 m2)-1定義為輕度腎小球功能損害,30≤GFR<60m L·min-1(1.73 m2)-1定義為中度腎小球功能損害,GFR<30 m L·m in-1(1.73 m2)-1定義為重度腎小球功能損害。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器及顯像劑:SPECT為荷蘭Philips公司Sky light型,配置低能通用型準直器,矩陣為128×128,配備Philips公司GFR采集處理軟件。顯像劑為99mTc-DTPA,由南京森科醫藥技術有限公司提供,放射化學純度>90%,劑量為259 MBq(7mCi),體積均<1m L3。

1.2.2 雙腎GFR測定:所有研究對象均于檢查前3天停服一切利尿藥物,前2天內不行靜脈腎盂造影檢查,并在檢查當日進干食。顯像前20～30min予受檢者飲水300 m L,并排空膀胱。常規記錄受檢者身高和體重,取仰臥位,SPECT探頭從背后對準雙腎區,靜脈彈丸注射99mTc-DTPA。注射99mTc-DTPA前后分別測量注射器中的放射性計數率,并利用感興趣區(ROI)技術對獲得的腎動態顯像圖勾畫雙腎輪廓和本底。應用SPECT自帶GFR處理軟件對數據進行分析,計算出雙腎GFR,并用體表面積標準化。

1.3 統計學處理

計數資料均采用 x±s表示。正常組和腎損害組對照研究采用獨立樣本 T檢驗進行分析。相關性分析采用多元線性回歸分析。P<0.05定義為差異有統計學意義。所有數據分析均采用SPSS 13.0軟件包。

2 結 果

55例患者中,GFR在正常范圍的僅有15例,占27.3%;GFR下降的患者為 40例,占 72.7%。40例腎小球功能損害患者中,23例為輕度腎小球損害,17例為中度腎小球損害。由表1可知,正常組和腎小球損害組年齡和病程比較無統計學差異(P>0.05);腎小球損害組血清肌酐和尿素氮水平均高于正常組,P<0.05;同時腎小球損害組24h尿蛋白定量明顯高于正常組(P=0.006),補體C 3、C 4水平低于正常組(P<0.05)。

表1 55例患者的一般情況及臨床資料

2.2 LN患者GFR與各臨床指標的相關性分析

以雙腎GFR值為因變量,患者年齡、病程、SCr、尿素氮 、24 h 尿蛋白定量、補體 C3、C4、ds-DNA為自變量,進行多元線性回歸分析,患者年齡、SCr、24 h尿蛋白定量均與GFR值負相關。

3 討 論

SLE是自身免疫介導的,以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。SLE臨床表現復雜,可以累積全身多個系統,造成廣泛的損傷。SLE患者發生腎損害的概率各家報道不一,多在50%～70%,但對其進行的腎活檢顯示:幾乎所有SLE患者的腎臟均有病理學改變[1]。SLE患者早期腎臟損害多表現為無癥狀尿檢異常。隨著病程發展,患者可出現大量蛋白尿、血尿、各種管型等,晚期可進展為尿毒癥。LN患者早期即可能出現腎臟小球功能受損,但臨床工作中缺乏敏感的隨訪指標,給LN治療方案選擇和療效評估帶來一定困難。GFR測定的主要作用是評測受損腎臟組織的多少及腎功能好壞程度,早期GFR測定是評價腎小球功能最有利的指標。通過菊粉清除率或51Cr-EDTA被認為是評估GFR的金標準[2-3],但均因操作繁瑣或價格昂貴而在臨床上難以推廣。SC r是臨床評價腎臟功能最常用的指標,但其并不能較好的反映GFR。SCr水平受腎小管分泌肌酐、腎外肌酐分泌等因素影響。特別是對于慢性腎臟病變患者,由于小腸細菌過度繁殖引起肌酐降解增加,導致腎外肌酐分泌增加。對于嚴重腎臟病患者,2/3的SCr可通過腎外途徑分泌[4],因此往往患者GFR已顯著下降,SCr仍可維持在正常水平。臨床工作中還應用簡化腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式來估算GFR[5]。但Rule等研究發現[6],簡化MDRD公式估算的GFR與實際值有著較大的差異;同時,不同實驗室SCr測定標準不一,影響MDRD公式的精確度。99mTc-DTPA是1種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質,其輻射低,價格便宜,其清除率與51Cr-EDTA有良好的相關性及很高的符合度[7]。99mTc-DTPA腎動態顯像具有方便、省時、無需收集血尿標本等優點,并可測定分側腎功能,具有較高的實用性和準確性[8]。為避免其他因素對測定結果影響,本研究排除了水腫、心功能不全和肢體缺如患者。通過99mTc-DTPA腎動態顯像對55例Cr正常的LN患者進行GFR測定,發現雙腎GFR≥90 m L·min-1(1.73m2)-1的患者僅有15例,占27.3%,而GFR下降的患者有40例,占72.7%,其中中度下降的患者有17例。GFR下降的患者要明顯多于GFR正常者,且部分患者的腎小球濾過功能損害較為嚴重。Martens等研究發現[9],LN患者早期GFR下降與發展成終末期腎病直接相關。因此對于肌酐正常的LN患者亦應引起重視,早期行GFR測定,以明確腎小球濾過功能受損情況。本文資料顯示,腎小球損害組蛋白尿定量要明顯高于正常組(P<0.01),經腎小球濾過的蛋白誘導近曲小管細胞增殖[10],同時上調ET-1、TGF-β、IL-8等細胞因子表達[11],還可通過激活NF-κB引起致炎物質的合成增加[12]。因此,蛋白尿是LN患者腎臟持續損傷和腎功能惡化的重要危險因素,減少蛋白尿應作為LN治療過程中的1個重要目標。本研究還發現腎損害組補體C3、C4水平要低于正常組(P<0.05),ds-DNA陽性率略高于正常組,但統計學無顯著性差異。補體是人體免疫反應中的重要物質,它參與了抗原-抗體復合物對機體造成的免疫反應,破壞機體組織,補體降低提示LN活動,腎損害加重,ds-DNA可能通過DNA-抗DNA免疫復合物的原位沉積或致病性抗DNA抗體與腎小球非DNA來源的抗原發生交叉反應這兩種途徑參與 LN的發病過程[1],低補體血癥和 ds-DNA滴度升高可反映LN的嚴重程度,可預測LN活動的發生[13]。

通過對照研究發現,LN患者雙腎GFR值與患者年齡、SCr、24 h尿蛋白定量呈負相關,且相關性以SCr最高(P<0.01),這一點提示SCr雖在正常范圍,但其數值高低仍在一定程度上反映腎小球功能損害的嚴重程度,但由于SCr受性別、年齡、肌肉容積、腎小管排泌等多種因素影響,限制了其在臨床應用中的價值。患者年齡、24 h尿蛋白定量亦與GFR值相關,對于年齡較大,尿蛋白較多的患者應予以重視,早期行GFR測定以明確腎小球受損情況。99mTc-DTPA腎動態顯像測定GFR,對判斷SLE早期腎小球功能損害有極大幫助,為早期發現、早期治療LN患者及對其進行隨訪提供依據。

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