缺血性腦卒中相關危險因素的病例對照研究

孫 昊,吳 昊,欒春業,陸 瑩,王 軍,季晨博,陳 彥,肖 杭,張勁松

(1.南京醫科大學第一附屬醫院急診中心,江蘇南京,210029;2.南京醫科大學公共衛生學院神經毒理實驗室,江蘇南京,210029;3.南京醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系,江蘇南京,210029;4.南京醫科大學附屬南京婦幼保健院,江蘇南京,210000)

缺血性腦卒中是導致全球人口死亡的三大疾病之一,具有發病率、病死率、致殘率及復發率高的特點。由于目前缺血性腦卒中的治療效果還不很理想,減少缺血性腦卒中發病的首要措施是有效的預防,而預防措施的成功有賴于對引起缺血性腦卒中發病的重要危險因素的認識和控制[1],研究表明,可能有200余種危險因素與缺血性腦卒中的發生發展有關[2]。近年來,對傳統危險因素又有了一些新的認識,新的危險因素也在不斷提出。本研究采用病例對照研究方法,探討傳統與新型相關危險因素與缺血性腦卒中發病風險的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年11月～2009年4月在江蘇省人民醫院及南京市腦科醫院住院或體檢的缺血性腦卒中病例和正常對照。根據國際疾病分類第9版(ICD9)的標準,入選2種缺血性腦卒中亞型:動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞(腦血栓行成)、腔隙性腦梗塞(腔梗),所有患者均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點,經嚴格的神經系統檢查、CT和/或MRI掃描確診。除外潛在的心源性栓子和周圍血管栓塞性疾病引起的腦栓塞,大動脈炎、外傷、血液病、藥物、惡性腫瘤等引起的腦梗死。對照組來自各醫院體檢中心同期健康體檢漢族人群,無腦血管病史和神經科癥狀。與病例組的年齡、性別、地區相匹配。研究個體之間無血緣關系。

1.2 研究方法

本研究通過了南京醫科大學倫理委員會批準,每個研究對象在簽署了知情同意書后,由統一培訓合格的調查員采用結構式調查表進行調查。調查包括:一般情況:年齡、性別、民族、身高體重、籍貫、居住情況等;生活方式:飲食習慣、煙酒嗜好等;疾病家族史:腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等;既往史:一過性腦缺血發作(TIA)、腦血管疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、消化性潰瘍、腎臟疾病等;實驗室及其他輔助檢查:血壓、血常規、生化指標(血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等)、凝血功能、心電圖、心臟及頸動脈彩超、CT和(或)MRI等;發病情況:發病時狀態、就醫時間等。清晨抽取空腹靜脈血5m L測定血常規及生化指標。

1.3 相關危險因素定義

BM I=體重/身高2(kg/m2);高血壓按照JNC7標準定義為SBP≥18.67 kPa和(或)DBP≥12 kPa,且每個研究對象休息10m in以上取坐位進行血壓的測量,測量2次(間隔5 m in以上);吸煙定義為平均吸煙≥1支/d,且持續3個月以上;飲酒指每周至少飲酒1次,飲酒量≥50 m L并持續3個月以上為陽性(相當于>250 g啤酒或100 g葡萄酒、黃酒或50 g白酒);家族史定義為近3代家族中有高血壓病、糖尿病、腦卒中、冠心病等之一者為陽性;體重指數≥24為超重。

1.4 數據管理和統計分析

使用EpiInfo 6.04軟件建立數據庫,雙人錄入計算機,對錄入結果進行邏輯檢查。計量資料使用非配對t檢驗,計數資料使用卡方檢驗。使用Logistic回歸分析,計算OR值和95%可信區間,分析的相關危險因素,所有檢驗以P<0.05為顯著性差異水平。應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 研究對象的基本特征分析

本次研究對象中缺血性腦卒中和對照組年齡、性別和地區分布均衡可比,差異無統計學意義;病例組的BM I均值高于對照組(P<0.01),且病例組中超重(BM I≥24)的比例明顯高于對照組(P<0.05);病例組的吸煙、飲酒的比例高于對照組,但兩組的差異無統計學意義;病例組飲食習慣中的高糖飲食比例較對照組小,且差異有統計學意義(P<0.05)。(見表1)

表1 研究對象的基本特征

2.2 相關危險因素和缺血性腦卒中的關連分析

如表2所示,卡方檢驗提示腦血管病家族史、既往T IA史、高血壓、糖尿病、冠心病及腎臟疾病史與缺血性腦卒中發病相關(P<0.05);單因素非配對t檢驗顯示病例組與對照組關于血壓值(包括SBP、DBP)、血常規(白細胞數、中性粒細胞比例)、生化指標(血糖、TG 、HDL-C)的統計結果差異有顯著性意義(P<0.05);而其他相關家族史包括冠心病、高血壓、糖尿病等,既往消化性潰瘍疾病史及生化指標中的總膽固醇(TC)均不能體現兩組間統計學差異。

表2 相關危險因素與疾病的關聯分析

2.3 相關影響因素的Logistic回歸模型分析

多因素 Logistic回歸分析顯示(表3),TIA史、高血壓、冠心病、糖尿病、炎癥反應(白細胞數、中性粒細胞比例)、低HDL-C值是缺血性腦卒中的危險因素,且均達到顯著性水平(P<0.05)。而之前單因素分析中有差異的BM I值、腦血管病家族史、既往腎臟疾病病史、甘油三酯(TG)水平在Logistic回歸模型分析中未能體現出顯著性水平。

3 討 論

缺血性腦卒中是一種多危險因素疾病,本研究中病例與對照組的年齡、性別、地區、種族匹配,不考慮上述幾個因素的影響,使其它因素更具有可比性。傳統危險因素包括:高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、家族史、不良生活方式等[3]。本研究的結果中無論單因素還是多因素Logistic回歸分析均顯示TIA史、高血壓、冠心病、糖尿病為缺血性腦卒中的危險因素,與文獻報道一致。具體機制詳見各文獻,不再贅述[4-6]。

表3 影響因素的Logistic回歸模型分析

不良生活方式中經常吸煙和重度飲酒是公認的缺血性腦卒中的危險因素,對機體的危害是多方面的,主要影響全身血管和血液系統[7]。國內研究發現吸煙和飲酒發生缺血性腦卒中的合并OR值分別為2.60和2.10[8],本次調查未得出吸煙、飲酒與腦卒中相關的結論,考慮與不良習慣史暴露不足有關。

飲食習慣中,食鹽除通過高血壓增加卒中風險外,還對血管壁有直接的損害作用,能加劇腦血管病的并發癥。本研究中未能發現高鹽飲食為缺血性腦卒中的危險因素,與部分研究結果不一致[9],原因可能是病例與對照組人群處于華東地區,膳食結構相對于北方較合理;同時,病例組中高血壓患者比例較大,這部分人群已經開始重視了高鹽飲食與高血壓的關系。

膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)等血脂異常,已經成為公認的缺血性腦卒中危險因素[10]。高TG及低HDL-C血癥,為繼發性缺血性卒中的強力獨立危險因素。在我國,飲食多表現為高糖低脂膳食,血脂異常也主要表現為高TG血癥[11]。本研究結果中的TG水平有統計學差異而TC沒有,也體現了這點。

近來有些新的危險因素逐漸引起人們的注意和重視:炎癥反應研究發現,卒中后1周內白細胞計數>8.2×109/L的患者再發缺血性卒中的風險高于白細胞計數<5.9×109/L的患者(相對危險度為1.56,P<0.001),而中性粒細胞增加對卒中風險尤為重要[12]。本研究中的白細胞數和中性粒細胞比例與疾病的相關性可能與急性缺血性腦卒中后的腦組織損傷與缺血再灌注導致的炎癥反應有關。

同時炎癥反應中特別提出幽門螺桿菌(Hp)感染與動脈粥樣硬化性卒中有關,可能通過炎癥反應或調節血脂而影響頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性[13]。本研究中,由于沒有能收集到Hp感染相關資料,僅既往史中包含了消化性潰瘍疾病史,具有局限性,其與缺血性腦卒中發病之間不具有顯著性意義。

臨床研究表明高尿酸血癥可增加缺血性卒中風險,每增高0.1 mmol/L相對風險增高1.27,尤其是合并糖尿病的患者。高尿酸血癥還是復發性卒中和卒中預后的獨立危險因素[14]。本研究中腎臟疾病史在單因素分析中為危險因素(P<0.01),但同樣由于尿酸的數值未能夠納入研究,需要今后進一步研究證實。

(感謝江蘇省人民醫院體檢中心、南京市腦科醫院急診中心、老年神經科對本課題給予的大力支持,感謝南京醫科大學公共衛生學院流行病統計專業對本課題給予的專業指導)。

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