不同麻醉方法在高齡高危患者人工關節置換術的臨床研究

孟香國 宋鐵鷹 王文立 武建忠 彭曉恩 蒲愛民 馬曉靜

近年人口老齡化加劇，要求手術治療的高齡患者逐年增加，人工關節置換術的麻醉病例日益增多。大多高齡患者生理改變及伴隨的多系統慢性疾病較多，麻醉處理難度加大。我們觀察比較了兩種麻醉方法對循環功能的影響，將麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石家莊市第一醫院2006年5月至2009年10月收治75歲以上高齡、高危人工關節置換術患者82例，其中男52例，女30例;年齡70～92歲，平均年齡(79±6)歲;ASAⅡ～Ⅲ級;合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫28例，高血壓病2～3級25例，冠心病22例，2型糖尿病21例;陳舊性腦梗死3例，老年癡呆3例，全肺切除1例;心電圖異常48例，其中心電圖ST-T不同程度改變28例，心室肥大12例，頻發室性早搏9例，Ⅱ度房室傳導阻滯3例，起搏器1例，心房顫動8例，右束支或左束支傳導阻滯9例;手術作全髖關節置換55例，雙膝或單膝關節置換術27例。根據麻醉方法隨機分為腰、硬膜外聯合麻醉組(CSEA組)和靜吸全麻組(GA組)，每組41例。2組患者年齡、體重、身高差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較n=41，±s

表1 2組一般資料比較n=41，±s

組別 年齡(歲) 體重(歲) 身高(cm)CSEA組80±7 55±7 156±6 GA組82±8 56±9 157±6

1.2 方法 術前用藥為魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg，肌內注射。患者入室后常規行頸內靜脈穿刺置管開放中心靜脈。以5 ml·kg-1·h-1輸入乳酸鈉林格液500 ml，聚明膠肽或羥乙基淀粉500 ml。

1.2.1 CSEA組:采用國產腰硬聯合穿刺針，取L2～3間隙硬膜外穿刺，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達硬膜外腔后，退出針芯，插入配套腰穿針，見腦脊液滴出，注入0.75%羅哌卡因(阿斯利康公司生產的耐樂品)15 mg與10%葡萄糖注射液1ml混合后，針斜面朝向床面10～15 s內注入，退出腰穿針，根據術式頭向或尾向置入硬膜外導管3 cm，膠布固定后取平臥位。用針刺法測阻滯平面，并利用體位控制平面。根據手術要求，術中硬膜外導管追加硬膜外給藥，追加0.375%～0.5%羅哌卡因試驗量3 ml，觀察阻滯平面并排除全脊麻后，繼續給藥3～10 ml。術中根據病情及血壓情況，酌情給予鎮靜藥物。

1.2.2 GA組:靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導用咪唑安定0.03～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，待患者睫毛反射消失后靜脈注入順苯阿曲庫銨10～15 mg，靜脈注入30～90 s后注入丙泊酚1～1.2 mg/kg，30 s后行氣管內插管，連接麻醉機機械輔助通氣。麻醉維持用微量泵持續靜脈泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1，吸入七氟烷，根據麻醉深淺度輔以瑞芬太尼。手術結束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手術結束后必要時給予拮抗藥物氟馬西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依據拔管指征拔出氣管導管，繼續觀察生命體征穩定后送病房。1.3 觀察指標 應用國產邁瑞多功能監測儀連續監測并記錄無創血壓［收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓、血壓(MAP)］、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。CSEA組麻醉前、手術開始時、術中30 min、術畢的MAP、HR、SpO2、ECG、鎮靜鎮痛、肌松情況。并觀察麻醉顯效時間、阻滯平面范圍(麻醉阻滯節段數)，麻醉完善后的局麻藥用量及低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應的發生率。GA組監測麻醉前、手術開始時、術中30 min、術畢的觀察項目同CSEA組外，同時監測氣道壓、每分通氣量、呼氣末二氧化碳，手術結束時的自主呼吸頻率、潮氣量、肌張力、意識恢復等情況;合并糖尿病患者監測血糖。如遇SpO2突然下降，急查血氣分析、D-二聚體、ECG以除外肺栓塞。

1.4 統計學分析 應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以ˉ±s表示，組間比較采用成組設計的t檢驗;計數資料比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組不同時點循環功能的變化CSEA組所有患者在椎管內阻滯平面出現于15 min內，MAP血壓均有不同程度下降，手術開始時與麻醉前比較差異有統計學意義(P＜0.01)。術中前30 min血壓普遍呈現低血壓波動，需在盡快擴容的同時應用小劑量麻黃堿10～30 mg后維持穩定。GA組麻醉前與手術開始時血壓普遍變化不大，術中維持平穩，但術中30 min、術畢與麻醉前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。GA組MAP在手術開始時、術中30 min和術畢與CSEA組組間比較，MAP在3個時刻均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

CSEA組與GA組SpO2麻醉前無供氧情況下均在93%～95%，但2組在供氧狀態下SpO2均≥95%。GA組SpO2因呼吸機的使用則更高，兩者因方法不同不做比較。

3 討論

隨著人工關節技術的迅速普及，人工關節置換術已成為治療老年性骨關節病，提高老年人生活質量最有效的方法之一。但老年人隨著年齡的增長，機體各系統功能減退，對麻醉和手術的耐受性明顯降低，且多數患者伴有各種循環或呼吸系統疾病，嚴重威脅著患者手術麻醉的安全性。術中選用何種麻醉為佳，目前這個問題存在很多爭論。腰麻-硬膜外聯合麻醉對于此類手術患者作用迅速，手術區域肌松完善，術野暴露清楚，便于手術操作［1］。但是對于老年人，尤其合并高血壓、心肺功能不全等患者的應用有一定的爭議［2］，一般認為老年人的心血管的代償能力差，腰麻后易發生嚴重的低血壓，故應慎用。但是只要控制好麻醉阻滯范圍，循環功能是可以維持在相對的穩定狀態。在本組病例中，安全和效果好的關鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥。對于老年及肥胖者，腰麻的用藥量應適當減少，使麻醉平面不超過T10，其不足部分可由硬膜外麻醉補充［3］。術中注意補液速度，保持循環功能的穩定。本組患者麻醉后15 min內血壓均有不同程度的下降，經適當補液、靜脈注射麻黃堿5～30 mg等處理后，血壓和心率均維持在正常范圍內，手術過程中呼吸和循環均保持穩定。

表2 2組不同時點循環功能變化比較n=41，±s

表2 2組不同時點循環功能變化比較n=41，±s

注:與麻醉前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與CSEA組比較，△P ＜0.01

組別 觀察項目 麻醉前 手術開始時 術中30 min 術畢CSEA組 MAP(mm Hg) 97±12 76±9# 78±10# 77±7#HR(次/min) 93±11 95±11 99±10* 98±9*GA組 MAP(mm Hg) 96±8 96±7△ 93±7△ 87±6*△HR(次/min) 90±6 90±8 89±9*△ 86±7*△

全麻主要有靜脈、吸入和兩者復合全麻3種方式，經誘導期、維持期和復蘇期3個階段完成。這種方法的優點是起效快，誘導比較平穩，患者感覺舒適，術中患者處于完全無意識狀態且肌松較好。便于術中操作。全麻患者要進行氣管插管，實施機械通氣保證患者術中得到穩定的氧供［4］。全麻對呼吸的有效控制亦是所有麻醉方法中最佳的，這對于一些有呼吸系統疾病的中老年患者是很有利。同時，很多學者認為全麻相對于其他麻醉來說也是最安全［5］，特別是對有高血壓、心臟病以及合并有其他臟器病變的老年患者。本組麻醉后觀察各項指標與CSEA組比較均有統計學意義，在高危高齡患者均獲得確切、滿意的麻醉效果，顯示全麻有其特殊的優越性，特別是在患者手術早期容量管理更從容，穩定性更佳，更能維持麻醉維持期血液動力學穩定和進行有效通氣和供氧，可減輕高齡高危患者的心肺負擔。

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2 Choi PT，BhandariM，Scott J，et al.Epidural analgesia forpain relief following hip or knee replacement.Cochrane Database SystRev，2003，3:CD003071.

3 李丹平.腰-硬聯合麻醉在高齡患者股骨頭置換術中的應用.河北醫藥，2008，10:1692-1693.

4 Kudoh A，Takase H，Takazawa T.Acomparison of anesthetic quality in propofol-spinal anesthesia and Propo-fol-fentanylanesthesia for totalknee arthroplasty in elderly patients.JClin Anesth，2004，16:405-410.

5 黃青青，岳錦熙，萬林俊，等.非心血管手術患者心臟危險性術前評估方法的比較.中華麻醉學雜志，2005，25:733-736.