產后出血臨床分析

李蘊華

產后出血是分娩期嚴重并發癥之一，其發生率占分娩總數的2% ～3%，至今仍居我國孕產婦病死原因的首位，在我國占孕產婦病死率的49.9%，其中產后出血占產科出血死亡構成的87.8%［1］。現收集我院住院診治的83例產后出血病例進行回顧性分析，旨在探討發生產后出血的高危因素及對其預防及治療的有效方法，為及早采取措施，努力降低其發生并及時治療挽救產婦生命提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年至2008年在我院產科分娩的5 860例產婦臨床資料，產后出血共83例，年齡19～42歲，平均年齡(30±5)歲;孕周35周～41周，平均孕周(38±3)周;初產婦34例，經產婦49例;雙胎9例;產次最多的是5次;合并妊娠期疾病者如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少癥等8例;產后24 h內出血者78例，大于24 h者5例。產后出血量500 m l～3 800 m l;其中失血性休克6例，無死亡病例。500～1 000 m l者54例，占65.06%;＞1 000～2 000 m l者20例，占24.10%;＞2 000～3 000 m l者7例，占8.43%;＞3 000 ml者2例，占2.41%。

1.2 診斷標準 胎兒娩出后2 h內出血＞400 ml或24 h內出血 ＞500 ml定義為產后出血［2］。

1.3 方法 回顧性分析出血相關因素、分娩分式和治療方法。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后出血相關因素 產后出血的原因主要分為四大類:子宮因素、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙。本研究中子宮因素52例(62.65%)，子宮收縮乏力46例(55.42%)，其中疤痕子宮5例，子宮不全縱隔2例;胎盤因素18例(21.69%)，其中前置胎盤6例，胎盤早剝4例，胎盤粘連3例，胎盤植入2例，胎盤滯留2例，胎盤粘連合并植入1例;軟產道裂傷5例(6.02%);凝血功能障礙等其他因素8例(9.64%)。可見子宮收縮乏力是產后出血的主要原因。見表1。

表1 產后出血相關因素 例

2.2 分娩方式 剖宮產分娩49例，占59.09%;陰道分娩34例，占40.91%。

2.3 產后出血的治療方式 產后出血的治療以綜合治療為主。在連續的生命體征監測，監測尿量、尿比重、中心靜脈壓(CVP)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)等指標的變化，記錄出入量，包括胃液引流量(可能發生應激性潰瘍)、陰道出血量;補充血容量、抗休克、輸新鮮血漿、血小板及補充凝血因子等基礎上，予以子宮按摩、應用促宮縮藥物，效果不佳時根據病因予以宮腔填塞紗布、結扎雙測子宮動脈或B-Lynch外科縫扎術，必要時行子宮切除術。

2.3.1 常規治療:所有產后陰道流血較多的產婦均先行子宮按摩，并常規應用促宮縮藥物，清除宮腔殘留物等影響宮縮的因素，如在剖宮產術中，除按摩子宮及應用促宮縮藥物外，8字縫合胎盤附著部位，失血量較多者止血同時開通靜脈通路，抗休克治療。有軟產道裂傷者給予縫合。全身疾病者治療其原發病，如有凝血功能障礙根據其化驗結果補充相應凝血因子。31例患者經按摩子宮、應用宮縮藥物、清除宮腔內容物常規治療后治愈，占37.35%。

2.3.2 特殊治療:本組中52例經上述常規治療后止血效果不佳，采用后續特殊治療:其中經宮腔填塞紗布后止血，產后24 h生命體征平穩30例;患者胎盤剝離不全，胎盤殘留，暫壓紗布，經第2次清宮后血止9例;填塞宮紗后出血減少但效果不明顯，采用結扎雙測子宮動脈后出血顯著減少6例，其中直接結扎子宮血管2例;行B-Lynch外科縫扎術效果較好4例;行子宮切除術3例。見表2。

表2 產后出血的治療情況 例

根據出血量不同的治療方案比較差異有統計學意義(χ2=39.783，P=0.000);產后出血500～1 000 m l治療以常規治療為主(χ2=12.333，P=0.002);產后出血 ＞1 000～2 000 ml治療上以常規治療、宮腔填塞紗布、二次清宮等多種治療結合，其構成比比較差異無統計學意義(χ2=3.700，P=0.157);產后出血＞2 000 m l治療以手術止血為主(χ2=5.444，P=0.020);綜合83例產后出血病例治療方式以常規治療和宮腔填塞紗布為主(χ2=61.795，P=0.000)。

3 討論

產后出血是產科的主要急癥之一，占產婦死亡原因的首位。嚴重的產后出血導致出血性休克是引起死亡的主要原因，同時也使合并產褥感染的發病率大大增加。

3.1 產后出血的原因 產后出血相關因素有子宮因素、胎盤因素、軟產道損傷、凝血機制障礙等。(1)產后出血病因之首是子宮因素，其中主要是宮縮乏力，本研究中83例產后出血有52例為子宮因素，其中46例由于宮縮乏力引起，占55.42%。由于精神過度緊張導致恐懼分娩、過度疲勞、產程延長、滯產、難產、急產、多產，使用鎮靜劑過多或麻醉過深，臨產后進食進水不足，發熱38℃以上，可減弱子宮對縮宮素的敏感性，導致子宮收縮乏力及使用縮宮素后效果不佳而出血。本研究中有6例為產程異常導致產后出血。多胎妊娠、巨大兒、羊水過多、使子宮過度膨脹，子宮肌纖維發育不良、子宮肌瘤、子宮體手術瘢痕等，影響子宮肌纖維的正常收縮與縮復而致宮縮乏力性出血［3］，本研究中有6例為妊娠合并子宮肌瘤，2例巨大兒，3例羊水過多導致產后出血。(2)胎盤因素是導致產后出血的又一重要因素，研究中有6例前置胎盤，4例胎盤早剝，3例為植入胎盤，3例胎盤粘連，2例胎盤滯留。前置胎盤附著子宮下段，下段縮復性能差，血竇不易關閉;胎盤早期剝離，蛻膜壞死出血，子宮肌層滲血，子宮胎盤卒中，胎盤后血腫，影響子宮收縮。胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。(3)軟產道裂傷也是導致產后出血的又一原因，宮縮過強、過頻，引起產程縮短或急產，致軟產道來不及擴張或擴張不良，胎兒先露娩出時接產者來不及保護會陰致軟產道損傷;胎兒過大或先露異常，如枕橫位、枕后位、顏面位、宮頸著力不均衡，手術助產使產道、宮頸部位承受壓力過大;軟產道畸形或異常，因陳舊瘢痕、發育不良致軟產道伸展性差以及子宮動靜脈畸形、靜脈曲張、陰道縱隔等［4］。未作適當會陰切開或切口過小或會陰切開位置不正確、會陰水腫;接產者操作不當，宮口未開全即行產鉗或臀牽引分娩，放置產鉗或胎頭吸引器時將部分宮頸或陰道壁夾在其中，均可致軟產道損傷。其裂傷部位依次為會陰、陰道、宮頸，子宮下段破裂雖然少見，但一旦發生可造成嚴重的產后出血，常危及生命，臨床要強調產前檢查，明顯頭盆不稱者，杜絕試產，首選剖宮產。(4)凝血機制障礙等其他因素也是造成產后出血的原因。由于乙肝人群的增多，應嚴格孕產婦乙肝5項及凝血機制檢查，本研究中有2例凝血機制障礙造成的產后出血均系乙肝所致。

3.2 產后出血的治療 原則是針對病因迅速止血、補充血容量防治休克、預防感染。宮縮乏力性產后出血以加強子宮收縮力為有效的止血方法。首選按摩子宮，同時配合子宮收縮劑。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現副反應。24 h總量應控制在80～100 U內［5］。欣母沛能有效控制其他方法無效的出血，臨床經驗表明用藥要早，效果才好。舌下含化或肛門放置米索前列醇，但值得注意，國內米索說明書上適應證僅為協同米非司酮終止停經49 d內的早孕，且米索前列醇用于產后出血一直未通過FDA認證。如上述處理無效，應及時行宮腔填塞紗條的方法，尤其適應于前置胎盤、胎盤剝離不全而出血的患者。綜合83例產后出血病例治療方式以常規治療和宮腔填塞紗布為主(χ2=61.795，P=0.000)，可見對于基層醫院治療產后出血時常規治療后宮腔填塞紗布是一種簡潔、有效、方便的治療出血的方法，大部分產后出血患者經宮腔填塞紗布后產后出血得到了控制。如無效，應盡早尋找原因進一步處理，有胎盤植入則需手術切除植入部位的部分宮壁肌肉甚至切除子宮以挽救生命。對產后出血量在1 000 m l及以上者，為迅速止血，可行子宮動脈結扎或髂內動脈結扎術;無效時，立即行次全子宮切除術。胎盤粘連、滯留者，行徒手剝離取出胎盤，操作要輕、準，切忌挖抓;人工剝離胎盤失敗，多為植入胎盤，應及時行子宮次全切除術。軟產道損傷者，按解剖層次及時縫合。本組83例產后出血的患者中，僅有3例行次全子宮切除術，說明保守治療、宮腔填塞紗布方法治療產后出血是保留子宮的有效措施。

3.3 產后出血的預防 婚前加強宣教，做好避孕指導，減少人工流產次數，從根本上降低產后出血的發生率。孕期做好保健工作，加強產前檢查，及早發現并處理妊娠合并癥及并發癥，對有產后出血高危因素者，應提前住院待產;產婦臨產入院后，常規行凝血功能、乙肝5項等實驗室檢查，產時、產后密切觀察生命體征、陰道流血和宮縮情況，醫護人員定期巡視，科學接生，發現問題及早處理［6］。一旦發生產后大出血，應針對出血原因，迅速止血并輸液、輸血，補充血容量，對經處理無效者，果斷切除子宮。

產后出血可以造成一系列危害，如子宮切除、彌散性血管內凝血、產褥期感染、seehan綜合征、多器官功能障礙、與輸血相關的傳染性疾病等，給女性帶來嚴重身心傷害，對其預防顯得更為重要，因此醫務工作者應做好懷孕女性的圍產期保健系統管理工作，及早干預，及早發現，及早處理，及時、準確地評估產后出血量，并針對病因進行有效預防及治療，阻斷產后出血發生的一系列危害性結果，降低孕產婦死亡率［7-9］。

1 Gary F，cunningham，Kenneth J，et al.Obstetrics in broad perspective.Cunningham FC.Hauth JC.Leveno KJ.et al.Williams Obstetrics.22th ed.New York:McGraw-Hill Comparcies，2005.1-13.

2 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.225.

3 Jolly MC，Sebire NJ，Harris JP，et al.Risk factors for macrosomla an ditsclinical consequences:a study of 350，311 pregnancies.Eur JObstet Gynecol Repmd Biol，2003，11:9.

4 楊雪梅，李娟.產后出血的潛在因素分析與預防.中國醫藥指南，2008，3:53-54.

5 Mercier FJ，Van de Velde M.Major obstetric hemorrhage.Anesthesiol Clin，2008，26:53-66.

6 馬長偉，董軼美.產后出血影響因素分析.中國誤診學雜志，2008，5:3612-3613.

7 符敬坦.產后出血的預防及護理體會.河北醫藥，2008，30:1640.

8 郭秀香，徐建英.介入治療胎盤植入產后出血的臨床分析.疑難病雜志，2008，7:347-349.

9 王文一，於利剛.雙側子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的護理分析.中國全科醫學，2008，11:2871-2872.