子宮內膜增生的病理診斷特點 407例分析

王琳冬 楊泉林 李志強

子宮內膜增生(endometrial hyperp lasia)是臨床婦科常見病之一,也是子宮出血最常見的原因,在臨床上以月經周期紊亂為特點,又稱功能性子宮出血。在病理組織學上是指子宮內膜腺體與間質混合增生的病變,表現為結構與細胞學上異型性各不相同的形態學譜系,是界于正常增殖期子宮內膜與分化良好的子宮內膜癌之間的一組病變[1]。子宮內膜增生性病變的診斷、治療、隨診觀察及預后估計等各項工作,均需依據病理診斷,故準確理解病理診斷對臨床診治意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005至 2008年門診及住院病例中,因子宮出血經常規婦科檢查和相關檢查后,行診斷性刮宮并送病理檢查 2 141例,其中診斷子宮內膜增生 407例(19.01%)。407例患者年齡 24～56歲,平均年齡 40歲;已婚 404例,未婚 3例;臨床表現月經紊亂為最常見癥狀,其中不規則陰道流血 192例,閉經 3個月 ～4年后不規則陰道流血 85例,月經過多 78例,經期延長 52例,有不孕癥狀 26例,其中原發不孕 7例,另外合并卵巢腫瘤 11例,多囊卵巢 6例。

圖 2 子宮內膜復合性增生(HE×100)

圖 1 子宮內膜單純性增生(HE×40)

1.2 方法 407例標本均經 10%甲醛液固定,常規石蠟包埋制片,蘇木素-伊紅(HE)染色,光鏡下觀察,按 WHO診斷標準分類為單純性增生、復合性增生和不典型增生[2]。

2 結果

2.1 病理結果 407例中單純性增生 379例(93.12%),患者年齡 24～51歲,平均年齡 38歲;病理特點：腺體數目增多,腺體的外形不規則和輕度擁擠,但未達到“背靠背”擁擠的程度,部分腺腔擴張,形成大小不等的囊性變,無細胞的不典型改變(圖 1);復合性增生 21例(5.16%),患者年齡 27～54歲,平均年齡 43歲;病理特點：增生腺體的外形不規則,有明顯結構的復雜性和“背靠背”擁擠,無細胞的不典型(圖 2);不典型增生 7例(1.72%),患者年齡 43～56歲,平均年齡 51歲。病理特點：腺體增生的基礎上伴細胞的不典型和極向消失(圖 3)。細胞不典型按組織學病變程度不同,又將病變分為輕、中、重三度,本組輕度 1例,中度 4例,重度 2例。

圖 3 子宮內膜不典型增生(HE×100)

2.2 治療結果 對單純性增生及復合性增生給予常規藥物治療。1例 50歲單純性增生患者治療后 2年再次陰道出血就診,診刮病理不典型增生、局灶癌變,行子宮全切治療;1例 26歲未婚的復合性增生的患者采取藥物治療,經隨診 2年內膜病變消失。6例不典型增生患者行子宮全切治療,其中 1例 56歲患者,全切標本診斷子宮內膜癌;1例 43歲患者采取藥物治療,已隨診 1年半,目前內膜病理檢查好轉;對有其他并發病變者,給予相應的治療措施。

3 討論

子宮內膜增生的產生主要與雌激素過度刺激密切相關,相關影響雌激素的因素主要包括無排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、內分泌功能性腫瘤、外源性雌激素的應用等,都會導致子宮內膜增生。臨床上突出癥狀為月經異常,表現為月經失去正常有規律的周期,不規則陰道出血,經量過多,經期延長,或月經稀少或閉經一段時間后繼有長期大量不規則出血,在出血期間患者無下腹部疼痛或其他不適感受,出血量多時間長者可伴貧血,婦科檢查多無異常發現,少數患者子宮略增大,由多囊卵巢、功能性卵巢腫瘤引起者可捫及增大的卵巢或附件腫塊,因此需借助相關檢查尤其是組織學檢查以明確診斷。

根據臨床觀察,大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續的良性狀態,甚至可隨月經期內膜的剝脫而自行消退,但也可能經增生、不典型增生,最后發展為子宮內膜癌。Norris等[2]研究表明各種類型的癌變率分別為：不典型增生為 23%(平均隨訪 11年),復合性增生為 3% ～5%,單純性增生為 1%～2%(平均隨訪期為 15年)。這一結果幫助臨床及病理醫師正確認識子宮內膜增生性病變,使臨床對子宮內膜增生的病理概念及臨床處理方法達到最佳。診斷性刮宮病理檢查是子宮內膜增生的確診方法,病理診斷按WHO標準分類為單純性增生、復合性增生和不典型增生,目前公認不典型增生為腫瘤性增生,是癌前病變。明確子宮內膜增生的分類有助于臨床預后的判斷和治療的選擇。一般認為單純性增生及復合性增生均為良性病變,兩者癌變率均低,宜首選藥物治療,本組 1例 26歲未婚的復合性增生的患者采取藥物治療,經隨診 2年內膜病變消失。復合性增生的患者,其臨床癥狀、對孕激素的治療反應、妊娠及預后等臨床轉歸與不典型增生患者有明顯不同[3]。不典型增生如不治療,20%～50%可發展為子宮內膜癌[4],及時發現并選擇適宜的治療手段非常重要,本組重度不典型增生中 1例全切術后診斷子宮內膜癌,兩者在病理形態上有時很難鑒別。不典型增生的治療目的主要是阻止病變向內膜癌發展,應根據患者的年齡、對生育的要求、病變的程度、有何種并存的病變、隨診條件以及身體健康狀況等綜合考慮。一般來說,對年輕未婚或已婚未生育的患者,可進行藥物治療,但需要長期密切監測、反復了解內膜狀態。對年齡偏大、不要求生育的該病患者,可進行手術治療,手術治療主要針對以下幾種情況：(1)年齡 ＞40歲,無生育要求者,特別是已屬絕經前后女性,由于其癌變率明顯上升,宜手術;(2)藥物治療后無效或停藥后復發者;(3)與高分化子宮內膜癌鑒別困難者;(4)患者選擇手術者。

1 陳樂真.子宮內膜增生、化生與內膜癌的鑒別診斷.中華病理學雜志,2001,30：299-302.

2 Norris HJ,Connor MP,Kurman RJ.Preinvasive lesions of the endometrium.Clin in Obstet and Gynaecology,1986,13：725-734.

3 Silverberg SG.Problems in the differential diagnosis of the endometrial hyperplasia and carcinoma.Mod Pathal,2000,13：309-327.

4 Kuman RJ,Kamsinri PF,Norris HJ.The behavior of endometrialhyperplasia：A long-term study of“untreated” hyperplasia in 170 patients.Cancer,1985,56：403-412.