微創治療高血壓腦出血的臨床應用

張茂霞

自2006年～2008年我科采用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血幾十例，隨機選擇30例進行研究，同時選定我科開顱腦內血腫清除術病例24例進行療效對照，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 微創顱內血腫清除術組(下稱微創組)30例，男22例，女8例，年齡40～76歲，平均(59.6±6.2)歲，其中60～69歲11例，70～76歲4例。對照組24例,男18例,女6例,年齡54～69歲,平均(61.6±6.1)歲,其中60～69歲14例。

1.2 臨床表現 微創組24例有明確的高血壓,病史3～30a,平均(13.55±7.9)a；對照組18例有明確高血壓,病史2～27a,平均(11.5±9.01)a。入院時微創組重度昏迷3例,淺昏迷6例,嗜睡6例,清醒15例。表現為單側瞳孔散大2例，運動性失語5例，混合性失語7例，中樞性面、舌癱28例，不同程度肢體偏癱27例。對照組重度昏迷2例，淺昏迷4例，嗜睡10例，清醒8例。單側瞳孔散大1例，混合性失語6例，中樞性面、舌癱16例，不同程度肢體偏癱20例。

1.3 頭顱CT掃描結果 微創組內囊出血12例，皮質下出血7例，丘腦出血3例，出血破入側腦室12例，外囊出血8例，中線結構移位24例，其中＞1.0cm9例。對照組內囊出血11例，外囊出血6例，皮質下出血6例，出血破入側腦室4例，中線結構移位21例，其中＞1.0cm6例。出血量:按CT多田氏公式計算，微創組為25～146ml,平均(48.22±27.33)ml，對照組24～133ml，平均(48.83±28.53)ml。

2 臨床方法

2.1 血腫定位 根據CT片首先以最大血腫的影像層為準，測出距基線(OM線)的高度，再與OM線做一平行線，穿刺高度即在此線上，原則上血腫中心距顱板的最近距離為穿刺點，用CT片中的表準尺測量前額正中點到穿刺點的距離的厘米數，即可定出頭皮上的投影點，然后再以血腫中心與投影點的距離來確定穿刺深度。穿刺點要避開重要血管及皮層重要功能區，本組30例按上述方法操作無一例落空。

2.2 手術器械 采用YL—1型一次性使用血腫粉碎穿刺針及手提式電鉆。

2.3 手術治療方法 根據CT確定穿刺點，頭皮常規消毒、局麻，在手電鉆轉動驅動下穿通顱骨，用針芯導引帶側管的沖洗套置于血腫中心，通過抽吸和推注沖洗液，在血腫中心溶蝕出一空洞后置入連結硅膠管和注射器的針型粉碎器，每次適當力量推注3～5mL沖洗液沖碎血腫，血腫沖洗液經套管側管流出顱外，待排出液由暗紅色變清亮后于血沖腔內留注尿激酶20000U,保留4h后開放引流。可繼續上述沖洗--液化--引流方法反復清洗血腫，直到CT復查證實血腫已清除為止。術后處理:①常規應用抗纖溶藥物及降壓藥物；②積極防治肺部感染、消化道出血等并發癥；③輔以神經營養藥物及高壓氧治療；④支持治療。

3 結果

3.1 微創組首次抽出陳舊性血液16～67ml，平均(27.0±15.5)ml，術后1d復查CT，剩余血腫量為0～42ml，平均(8.75±4.6)ml,術后1周再次復查CT，血腫已完全清除。術后引流出陳舊性血液及腦脊液5～920ml，平均(198±331)ml，術后留置引流套管時間1～6d，平均(2.33±1.62)d，無1例發生顱內感染。微創組首次血腫清除率為58.1%，1周內血腫清除率＞95%。對照組手術一次性清除陳舊性血液(46.8±4.7)ml,血腫清除率＞95%。微創組一周后復查CT提示出血灶周水腫基本消退，受壓側腦室復位，中線結構移位不明顯，對照組有7例于手術后2周～一個月內復查頭顱CT，提示出血灶周有不同程度水腫，受壓側腦室及移位的中線結構不同程度復位，同時發現2例為術后硬膜下積液、1例硬膜外積膿、1例再出血。

表1 微創顱內血腫清除術治療30例腦出血神經功能評分

3.2 采用第二屆全國腦血管病會議制定的臨床神經功能缺損評分表對2組患者手術前后進行神經功能評分。術前同時進行既往史及伴發疾病評分(見表1)。

3.3 療效評定 從表1中可以看出，2組患者術前既往史及伴發疾病評分相似，具有可比性。微創組基本痊愈6例，顯著進步12例，進步8例，死亡2例，家屬放棄治療2例，治療前后神經功能評分存在非常顯著差異(P＜0.01)。對照組基本痊愈4例，顯著進步8例，進步8例，惡化2例，死亡2例，治療前后神經功能評分存在顯著性差異(P＜0.05)，兩組治療前后神經功能評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3.4 住院時間及術后并發癥 從表1看出，微創組平均住院時間短于對照組，術后微創組8例發生肺部感染，占26.67%；對照駔中12例發生肺部感染，其中4例行氣管切開術，1例于術后一周發生內囊區再出血，再次行開顱血腫清除術，2例合并術后硬膜下積液，其中1例行鉆孔引流術，1例術后1個月合并硬膜外積膿，行鉆孔膿腫引流術，對照組術后并發癥發生率占50%。

4 討論

高血壓腦出血內科治療一般病死率為50%～60%[1]，而傳統手術治療多需在全麻下進行，且開顱時間長，清除血腫過程又增加了腦的損傷，致手術后病死率增加。近年來，人們一直在尋找療效好、創傷小的途徑。目前應用的穿刺清除血腫方法存在一些缺點，如器械粗笨、創傷較大，或存在工作盲區、碎吸范圍難嚴格控制[2]。賈氏研制的射流血腫清除器體積小，只需把3mm直徑的針微創性進入血腫部位，腦損傷輕微，可由人手控制射流、沖碎、液化血腫，工作范圍可控制，且無盲區，現就我們治療的30例討論微創血腫清除術。

4.1 手術適應證 由于本方法損傷輕微，并發癥少，適應證寬，目前除橋腦延髓部位以外，大腦半球、小腦半球、或淺部位血腫，包括出血量＞100ml者。手術適應證主要考慮兩方面:(1)挽救生命，主要指血腫量大威脅生命，需盡快清除血腫；(2)挽救神經功能，如位于重要功能區血腫，量雖然小于30ml，但功能障礙嚴重，為本方法的重要指征[2]。本組中5例為出血量＞80ml的巨大血腫，出血量為86～142ml，平均107ml，均及時行手術治療，術后1例(出血106ml)死于腦疝，1例家屬放棄治療，其余3例均保住了生命，遺留不同程度偏癱。

4.2 手術時機 高血壓腦出血的患者，腦內小的血管破裂后一般在20～30min出血基本自行停止，Kanno[3]對腦出血患者連續CT觀察很少發現6h后血腫再有增長，說明腦出血患者一般在6h之內出血完全停止。6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴重，致死、致殘率越高[4]。我們認為能在腦出血6～48h，特別是6～12h內較早清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發腦水腫、腦缺氧大大減輕，從而有效地保護神經功能，提高生存質量。本組8例屬早期手術，除1例因出血量大死于腦疝外，其余患者術后神經功能恢復均優于延期手術者。

4.3 尿激酶的應用 尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑，有較強的溶解血腫作用，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用。有的作者認為腦出血破入腦室者不宜應用尿激酶，但姜氏報道尿激酶注入腦室后，未發生任何副作用(血管痙攣、出血、感染)，即使尿激酶從血腫腔流入蛛網膜下腔也是安全的，狗實驗結果也證明尿激酶2400IU/kg(體重)，注入蛛網膜下腔未發生任何副作用[5]。本組30例應用尿激酶效果滿意，其中11例基底節區出血破入側腦室，應用尿激酶后未出現副作用，術后2～5d后CT提示基底節區及側腦室內積血均已基本清除，因此我們認為尿激酶的應用是安全有效的，對側腦室內積血也有較好的溶解作用。

綜合上述，微創顱內血腫清除術有以下優點:(1)安全、有效，有利于高齡、危重患者的救治;(2)操作簡便、迅速，不受場合限制，可在各級醫院展開，尤其適用于基層醫院；(3)穿刺本身對腦損傷輕微，有利于功能恢復；(4)使腦出血患者免受全麻插管及開顱之苦，術后并發癥少、康復快、費用低。綜合評價其臨床療效優于傳統開顱血腫清除術。

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[3]劉興波.張春.朱慶章,等.超早期鉆孔溶解血腫治療高血壓腦出血[J].中風與神經疾病雜志,1992,9(2):104.

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[5]姜金利.高血壓腦出血CT定位錐孔抽血治療[J].中風與神經疾病雜志,1989,6(2):106.

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