舒芬太尼靶控輸注對異氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動防治的臨床觀察

楊少勇 郭東勇

舒芬太尼靶控輸注對異氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動防治的臨床觀察

楊少勇 郭東勇

目的 觀察舒芬太尼效應室靶控輸注(TCI)對異氟醚吸入麻醉蘇醒時躁動的防治作用,并與舒芬太尼間斷靜脈推注做比較。方法 71例擇期開腹手術患者,ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為舒芬太尼效應室靶控輸注(TCI組)和舒芬太尼間斷靜脈推注(對照組),TCI組效應室濃度(Ce)根據麻醉深度變動于 0.2～0.5ng/m l,對照組誘導時負荷量 0.3μg/kg后間斷推注舒芬太尼 5～15μg,TCI組 Ce拔管靶濃度設定為0.2 ng/m l。結果 拔管時間與蘇醒時間 2組無明顯不同,躁動分級≥5級的發生率 TCI組(2/36)遠少于對照組(8/35)(P＜0.05)。拔管時血流動力學波動及呼吸抑制情況 2組大致相同(P＞0.05),術畢啟用鎮痛泵的時間 TCI給藥組明顯長于對照組(P＜0.05)。結論 異氟醚吸入麻醉復合舒芬太尼采用TCI的給藥方式,0.2 ng/ml Ce作為拔管時設定的靶濃度,無呼吸抑制,隨后的蘇醒過程順利,躁動明顯少于舒芬太尼間斷推注維持鎮痛的方法,且有利于術后早期的鎮痛。

舒芬太尼;異氟醚;靶控輸注;蘇醒期躁動;并發癥

全麻蘇醒期躁動(restlessness)是麻醉醫生、外科醫生經常遇到的問題,其發生原因比較復雜,發生率由于不同手術人群、不同麻醉方法、對躁動的定義的差異、評估方法而不同[1,2],躁動可導致多種并發癥,增加工作負擔和患者風險,如何克服這個問題是近來臨床關注的熱點之一。蘇醒期鎮痛不足常可能是主要誘因。吸入麻醉藥物如異氟醚,由于其作用具有雙相性,低濃度的殘余藥物也易導致全麻蘇醒期躁動的發生[3,4]。舒芬太尼鎮痛作用強而循環呼吸抑制作用小[5,6],并且我們已有的研究表明其鎮靜作用較其他阿片類藥物強[7],而舒芬太尼效應室靶控輸注(TCI)應用已有的藥代動力學模型,以計算機精確控制,使血藥濃度和效應室濃度平穩可控,重要的是可以根據需要的鎮痛強度預先設定所需要的靶濃度,縮小了血藥濃度波動的范圍,減少了常見并發癥的發生率[8],本研究假設舒芬太尼 TCI給藥方式可穩定的提供良好的鎮痛強度,確保平穩的拔管,減少異氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動的發生率,采用隨機對照的方法觀察拔管時血流動力學波動,及舒芬太尼TCI給藥對早期術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行胃癌、結腸癌開腹手術患者 71例,均為男性,年齡 35～70歲;體重 55～93 kg;ASA分級Ⅰ ～Ⅱ級;無肝腎功能不全,無神經精神疾患,無酒精及其他藥物濫用史,隨機分為 TCI組及舒芬太尼間斷推注組(對照組)。TCI組36例,平均年齡(59±6)歲;其中胃癌 21例,結腸癌 15例;平均麻醉時間(203±97)min;對照組 35例,平均年齡(57±8)歲;其中胃癌 21例,結腸癌 14例;平均麻醉時間(214±78)m in。2組一般情況間有均衡性。

1.2 麻醉方法 患者無術前用藥,麻醉誘導為咪唑安定0.05mg/kg,TCI組以舒芬太尼效應部位TCI(費森尤斯協奏曲工作站,采用 Bovill藥代動力學模型),對照組以舒芬太尼0.3μg/kg靜脈注射,5 m in后異丙酚 1.5 mg/kg,阿曲庫胺0.7mg/kg,插管后機械通氣,以異氟醚 1.0%～1.5%維持麻醉,間斷靜脈推注阿曲庫胺 0.3mg/kg,TCI組效應室濃度(Ce)根據麻醉深度變動于 0.2～0.5 ng/m l,對照組根據麻醉深度間斷推注舒芬太尼 5～15μg,維持血流動力學平穩。誘導后常規留置 Forlye導尿管,采用利多卡因水溶膠潤滑及表面麻醉減輕對尿道的刺激。

1.3 監測項目 PhilpsV24E多功能監測常規項目無創動脈壓、心電圖、脈搏氧飽和度(SPO2),體溫,Drager Julian plus麻醉機監測潮氣量、呼氣末二氧化碳、吸氣及呼氣末異氟醚濃度。

1.4 蘇醒期監測 手術結束前 20min,關閉異氟醚揮發罐,保持新鮮氣流量 1.0 L/m in,舒芬太尼 TCI組 Ce設為 0.2 ng/ml。縫皮時常規以阿托品 15μg/kg及新斯的明 40μg/kg拮抗肌松作用,肌松監測 4個成串刺激(TOF)＞75%,拔管指征為潮氣量 ＞300m l,呼吸空氣 5min,SpO2＞95%,咳嗽吞咽反射恢復,血壓,心率穩定。拔管時間為縫皮結束至拔管,拔管后停止舒芬太尼 TCI輸注,定義蘇醒為 Ramsay評分≤3分,記錄手術結束至蘇醒時間及蘇醒時顯示的 Ce。Ramsay評分：1分：焦慮,躁動不安;2分：配合,有定向力,安靜;3分：對指令有反應;4分：嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分：嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分：嗜睡,無任何反應。按蘇醒躁動分級七分法評估患者躁動程度,見表 1。若大于 5級給予異丙酚 0.3～0.5mg/kg緩慢推注。血流動力學波動超過基礎值 30%,應用血管活性藥物;呼吸抑制為呼吸頻率 ＜6次/m in,記錄血管活性藥物以及納洛酮用藥次數。

1.5 術后早期疼痛處理 視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)靜息VAS評分 ＞6分開啟術后鎮痛泵。記錄開啟時間。

表1 Riker鎮靜和躁動評分 SAS

2 結果

2.1 患者拔管、蘇醒時間舒芬太尼總用量及蘇醒時 TCI泵所示效應部位濃度 Ce值 其中拔管、蘇醒時間 2組差異無統計學意義(P＞0.05),TCI組應用的舒芬太尼總量多于對照組(P＜0.05)。見表 2。

2.2 拔管前后 躁動分級≥5級的例數 TCI組(2/36)遠少于對照組(8/35),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 3。

表2 2組拔管及蘇醒時間比較±s

表2 2組拔管及蘇醒時間比較±s

注：與對照組比較,＊P＜0.05

組別 拔管時間 蘇醒時間舒芬太尼總量(μg? kg-1? min-1)Ce蘇醒(ng/m l)TCI組(n=36) 11±7 18±11 0.007±0.002＊ 0.125±0.067對照組(n=35) 9±6 19±10 0.004±0.001 -

表3 2組拔管前后躁動分級比較 例

2.3 術畢啟用鎮痛泵的時間 TCI組為(222±32)m in,明顯高于對照組的(66±45)m in,二者差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 拔管時血流動力學波動及呼吸抑制情況 2組差異無統計學意義(P＞0.05)。其中 TCI組呼吸抑制出現 1例,呼吸頻率小于 6次/min,因通氣量足夠,SpO295%以上,并未予以納洛酮拮抗,喚醒后呼吸頻率迅速恢復 10次/m in。見表 4。

表4 2組拔管時血流動力學波動及呼吸抑制情況比較 例

3 討論

本研究的結果表明,舒芬太尼 TCI可以為異氟醚吸入麻醉拔管,蘇醒提供可靠的,安全的鎮痛濃度,非常有效的防止了蘇醒期躁動的發生,并未增加通常應用強阿片類麻醉性鎮痛藥所顧忌的呼吸抑制、心動過緩等并發癥,患者的拔管和蘇醒時間也無明顯延遲,盡管與間斷推注舒芬太尼的方式相比,TCI給藥模式應用的總量明顯增加(P＜0.05)。可見 TCI的給藥方式減小了藥物濃度的波動幅度,在全麻蘇醒拔管期維持了合適的鎮痛強度,有報道認為舒芬太尼 0.21～0.25ng/m l的血漿濃度可以避免呼吸抑制[6],因此我們選擇 0.2 ng/m lCe作為拔管時設定的靶濃度,可以保障無肌僵,呼吸暫停等呼吸抑制,加之異氟醚相對較小的血氣分配系數,蘇醒較快,減少了呼吸循環抑制的協同作用。舒芬太尼的時間相關半衰期相對較短(100min持續輸注半衰期僅為 20min)[5],本研究中蘇醒時 TCI模型所估計的效應部位濃度為(0.125±0.067)ng/ml,此時Ramsay評分≤3分,即基本可對指令有反應,說明蘇醒質量良好。

本研究還觀察到舒芬太尼TCI較間斷推注可明顯推后術后鎮痛泵開啟的時間 2h,這可能也是由于舒芬太尼持續輸注使血漿半衰期延長,若 600min的輸注可使半衰期延長至60min,因此鎮痛有效而持久,而若手術時間超過 8 h,就要考慮藥物的蓄積作用了[9],而TCI的給藥方式可通過大樣本人群藥代動力學參數計算出時時的注藥速度,大大的減少了藥物蓄積的風險[10]。在Bastin[10]的研究中,心外科手術后疼痛管理中針對疼痛評分調節 TCI輸注舒芬太尼濃度(0.08～0.1 ng/ml),相對于嗎啡靜脈滴注鎮痛,鎮痛效果更好而不良反應相當,盡管手術后疼痛管理推薦應用患者自控鎮痛,而TCI給藥技術是否可以應用于術后患者自控鎮痛還需要進一步設計更加安全的給藥系統支持和臨床對照研究[11]。而本研究反映出術中給予TCI輸注鎮痛藥物可在術后早期提供滿意的鎮痛效果。

全麻蘇醒期躁動為麻醉蘇醒期的一種不恰當行為,表現為興奮,躁動和定向障礙并存,出現不適當行為,如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等。其發生率由于不同手術人群及對躁動的定義和評估方法而不同,發生率在成人為 4%～34%[12],國外報道老人發生率較高[1,2],國內小規模的流行病學分析認為老年男性患者易發生,吸入麻醉較全憑靜脈麻醉易發生[12,13],最近關于低濃度殘留吸入麻醉藥如異氟醚的致痛覺過敏(hyperanagesia of inhalation anesthetic)作用引起了麻醉學者的關注[3,4],致使大腦皮層與上行網狀激活系統 (覺醒激活系統)高級中樞的功能仍未全部復原,從而影響患者對感覺的反應和處理。這種功能完整性的缺失可表現為多種形式,如麻醉蘇醒后患者一般多呈安靜、嗜睡狀態,少部分患者有輕度的定向障礙,腦功能反應由模糊、遲鈍逐漸趨于正常,但其中少數易感患者在腦功能反應模糊、遲鈍期間,任何不良刺激 (疼痛、難受或不適感等)均可引起躁動,最多見的誘因即鎮痛不足。

本研究應用隨機對照設計,與國內楊雪媛等[9]的研究相一致,認為氣體麻醉輔以舒芬太尼 0.3～0.4 ng/ml TCI輸注可提供滿意的麻醉維持和蘇醒。入組病例選用了臨床較易發生蘇醒期躁動的成年男性患者,所行手術傷害性刺激較大,兼之應用吸入異氟醚麻醉,如何選擇合適的麻醉方案來減少蘇醒期躁動是非常實用的問題。本研究的設計手術類別,手術持續時間相近,注意了排除與蘇醒期躁動相關的其他因素如術前緊張、肌松藥殘余作用、缺氧、二氧化碳蓄積,以及 Forley導尿管刺激,反映出來主要是由于舒芬太尼選擇 TCI輸注的給藥模式鎮痛效果強而呼吸抑制少,更加安全可控,目的性強。同時我們之前的研究認為其有較強的鎮靜作用[14],可以做到鎮靜,鎮痛而不良反應較少。

本文所采用的舒芬太尼效應部位TCI,可針對不同的刺激,設定不同的靶濃度(最低有效),包括拔管刺激和防止蘇醒期躁動的效應部位濃度,我們觀察到 0.2 ng/m l Ce作為拔管時設定的靶濃度,可以保障無肌僵,呼吸暫停等呼吸抑制,隨后的蘇醒過程順利,躁動明顯少于舒芬太尼間斷推注維持鎮痛的方法。

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In fluence of sufentanil target controlled in fusion on em ergence agitation after isoflurane inhalation anesthesia

YANG Shaoyong,GUO Dongyong.Department of Anesthesiology,Cancer Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300060,China

Ob jective To compare the effects of target controlled in fusion and interm ittent in fusion of sufentanyl on restlessness after isoflurane/sufentanil anaesthesia.Methods The 71(ASAⅠ ～Ⅱ)patients undergoing open abdominal procedures were randomly divided into two groups,the 36 patients in TCI group

sufentanil target controlled infusion with effect compartment concentration(Ce)0.5～0.2ng/ml,At the time ofextubation Ce targetat 0.2ng/m l,however,the 35 patients in control group received isoflurane intravenous push,firstly with 0.3μg/kg loading dose followed by 5～ 15μg intermittently intravenous push during operation.Resu lts There was no significant difference between two groups in the time of extubation and awaking.The cases higher than 5 degree of restlesness were significently less in TCI group(2/36)than those in control(8/35,P＜0.05).Implement of the patient by controlled analgesia was later in TCIgroup than that in control group[(222±32)m in vs(66±45)min,P＜0.05].Conclusion During the anesthesia of isoflurane/sufentanil,the TCI of sufentanil Ce of 0.2ng/ml is suitabale for extubation.The restlessness and respiratory complications are decreased,which also can provide satisfactory early postoperative analgesia.

sufentanyl;isoflurane;target-controlled infusion;emergence agitation;complication

R 614

A

1002-7386(2010)07-0776-03

300060 天津市,天津醫科大學腫瘤醫院麻醉科

2010-01-18)