拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者3年療效觀察

李建國 柴艷云 劉密霞 秦惠清 王先英

HBeAg陽性慢性乙型肝炎（CHB）與HBeAg陰性CHB臨床特點不同，其抗病毒治療停藥標準也不同。拉米夫定（LAM）能強效抑制HBV復制，對CHB治療具有較好的臨床療效，但部分患者長期服用產生耐藥[1]。LAM耐藥性的產生主要與HBV P基因YMDD密碼子的變異有關[2-4]，耐藥后部分患者可出現HBV DNA水平升高和肝功能惡化[5，6]。本文對我科63例接受LAM治療3年的CHB患者進行回顧性研究，初步探討LAM治療HBeAg陽性和HBeAg陰性CHB患者生化學、病毒學、免疫學指標的變化及不同的臨床轉歸，從而為臨床治療提供一定的參考和思路。

資料與方法

一、病例來源 選擇2006年1月～2009年1月在我院門診和住院接受LAM治療至少3年的HBeAg陽性、HBV DNA≥1×105copies/ml的CHB患者30例，男24例，女 6例，年齡 34～52歲，平均 39.7±10.8歲；HBeAg陰性、HBV DNA≥1×104copies/ml的 CHB 患者33例，男26例，女7例，年齡35～51歲，平均37.8±11.6歲。所有病例的診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的標準。篩選前停用所有降酶藥至少4周，且入選病例血清 ALT≥2×正常值上限（ULN），TBiL＜3×正常值上限（ULN），無肝功能失代償，未合并肝細胞癌；排除標準：篩選前6個月內接受過抗病毒治療及免疫抑制治療；對核苷（酸）類似物過敏者，合并有HIV、HCV或HDV感染、酒精性肝病及自身免疫性肝病者；有失代償期肝病和心、肺、腎等重要臟器損害的患者。

二、治療方法 所有患者口服LAM（蘇州葛蘭素史克制藥公司生產）100mg每天一次口服。在隨訪過程中檢測到變異耐藥者加用阿德福韋酯（天津藥物研究院藥業有限責任公司生產）10mg，每天一次口服。

三、檢測指標和方法 采用實時熒光法檢測HBV DNA定量（Roche公司試劑），檢測下限為1×103copies/ml。采用熒光PCR法檢測YMDD變異（上?？寺∩锔呒夹g公司試劑）。采用全自動生化分析儀（羅氏MODULAR-PPE）檢測 ALT、AST、TBiL。肝硬化診斷方法為肝組織穿刺活檢，肝細胞癌的診斷主要是借助于B型超聲、AFP及CT檢查。

四、療效判定 病毒學應答：血清HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限，或較基線下降≥2log10；血清學應答：血清HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換；生化學應答：ALT和AST恢復正常。HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者完全應答指治療后ALT恢復正常，HBV DNA檢測不到和HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者完全應答指治療后ALT恢復正常，HBV DNA檢測不到。

五、統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件分析。計數資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、病毒學應答 30例HBeAg陽性患者拉米夫定治療3年時有11例低于檢測下限，有6例較檢測基線下降≥2lgcopies/ml。33例HBeAg陰性患者拉米夫定治療3年有21例低于檢測下限，有6例較檢測基線下降≥2lgcopies/ml。

二、生化學應答 30例HBeAg陽性患者血清ALT 基線水平為（265.9±96.3）U/L，AST 基線水平為（148.5±62.7）U/L，拉米夫定治療3年后有11例恢復正常，有6例下降至≤1.5ULN。33例HBeAg陰性患者血清ALT 基線水平為（155.6±87.1）U/L，AST基線水平為（126.7±36.6）U/L，拉米夫定治療 3年后有 19例恢復正常，有8例下降至≤1.5ULN。

三、血清學應答 30例HBeAg陽性患者拉米夫定治療3年后有2例發生HBeAg血清學轉換，未出現HBsAg陰轉或HBsAg血清學轉換者。33例HBeAg陰性患者拉米夫定治療3年后均未出現HBsAg陰轉或HBsAg血清學轉換者。1、2、3年時的各種應答及肝硬化累積發生率見表1。

四、完全應答 30例HBeAg陽性患者應用拉米夫定治療1年、2年、3年出現完全應答者分別為0例、1例、2例。33例HBeAg陰性患者應用拉米夫定治療1年、2年、3年出現完全應答者分別為3例、12例、17例。

表1 1、2、3年時的各種應答及肝硬化、肝細胞癌的累積發生率（例，%）

五、YMDD變異率 在63例患者中，HBeAg陽性組累積 YMDD變異率第 1、2、3年分別為 6.7%（2/30）、20.0%（6/30）、43.3%（13/30）；HBeAg 陰性組累積YMDD 變異率第 1、2、3 年分別為 3.0%（1/33）、9.1%（3/33）、18.2%（6/33），可見隨著治療時間的延長，YMDD變異率也逐漸增加，且變異耐藥率增高高峰期在第3年。兩組患者YMDD變異率差異有統計學意義，P＜0.05。19例患者出現耐藥后加用阿德福韋酯治療。因耐藥加用阿德福韋酯的病例視為無效病例。

六、肝硬化發生率及肝細胞癌發生率 所有病例治療3年均未見肝細胞癌的發生。30例HBeAg陽性CHB患者，17例無變異患者中，肝硬化發生率為5.9%（1/17）；33例HBeAg陰性CHB患者，27例無變異患者中，肝硬化發生率為37.0%（10/27）；兩組肝硬化的發生率差異有統計學意義，P＜0.05。HBeAg陽性的13例YMDD變異者，肝硬化發生率為23.1%（3/13）；HBeAg陰性的6例YMDD變異者，肝硬化發生率為50.0%（3/6），肝硬化的發生率差異有統計學意義，P＜0.05。

討 論

拉米夫定已成為治療慢性乙型肝炎的一線用藥，但較長時間地應用可引起HBV基因聚合酶活性區發生YMDD變異。拉米夫定治療1、2、3年后YMDD變異率分別為16%～32%、47%～56%和 69%～75%[7]。來自亞洲的研究表明，YMDD變異率在拉米夫定治療1、2、3年后分別達15%、38%和53%[8]。本研究結果表明，隨治療時間的延長，YMDD變異的累積發生率逐漸升高，與上述結論相符。本組慢乙肝患者YMDD變異的發生率較其它研究結果偏低，其原因可能是本組患者ALT基線水平較高。另外，本研究表明，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者其YMDD變異率高于HBeAg陰性者。其機制可能是因為HBeAg陽性時患者病毒復制水平較高，病毒在復制過程中產生的堿基錯配也就越多，出現YMDD變異的可能性也就越高。在拉米夫定的選擇壓力下，YMDD變異株更容易被選擇出來[9]。而多數HBeAg陰性患者病毒復制水平較低，復制過程中出現堿基錯配的幾率就低，產生YMDD變異的可能性就小。有研究表明：拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者，未聯合干擾素、基線ALT水平較低、HBV DNA水平較高和乙肝肝硬化可作為YMDD變異發生的預測因子[10]。

2008年中國香港的研究者以1197例乙肝病毒e抗原（HBeAg）陰性慢性乙型肝炎（CHB）患者為研究對象，結果發現，在HBeAg陰性CHB患者中，肝硬化更常見。本研究顯示HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者用拉米夫定治療3年其肝硬化的發生率高于HBeAg陽性者。因此，建議對HBeAg陰性患者用藥時間可較HBeAg陽性患者適當延長，這樣可以盡可能的抑制病毒復制，同時又不會明顯增加YMDD變異的發生率，提高拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者的療效[11]。

本研究將拉米夫定治療HBeAg陰性和HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的ALT、HBV DNA基線水平及治療后YMDD變異率、肝硬化發生率等分別進行了分析，其研究結果對臨床可提供一定的參考價值，但病例數有限，待進一步擴大樣本進行研究。

[1]曹茜.拉米夫定抗乙型肝炎病毒治療中的耐藥研究[J].天津藥學，2004，16（2）：71-73.

[2]STUYER LJ，LOCARNINI SA，LOK A，et al.Nomenclature for antiviral-resistant human hepatitis B virus mutations in the polymerase region[J].Hepatology，2001，33（3）：751-757.

[3]DELANEY WE，LOCARNINI S，SHAW T.Resistance of hepatitis B virus to antiviral drugs：current aspects and directions for future investigation[J].Antivir Chem Chemother，2001，12（1）：1-35.

[4]OGATA N，FUJII K，TAKIGAWA S，et al.Novel patterns of amino acid mutations in the hepatitis B virus polymerase in association with resistance to lamivudine therapy in Japanese patients with chronic hepatitis B[J].JMed Virol，1999，59（3）：270-276.

[5]NAFA S，AHMED S，TAVAN D，et al.Early detection of viral resistance by determination of hepatitis B virus polymerase mutations in patients treated by lamivudine for chronic hepatitis B[J].Hepatology，2000，32（5）：1078-1088.

[6]HADZIYNNIS SJ，PAPATHEODORIDIS GV，DIMOU E，et al.Efficacy of long-term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B[J].Hepatology，2000，32（4 Pt1）：847-851.

[7]YUEN MF，YUAN HJ，SABLON E，et al.Long-term follow-up study of Chinese patients with YMDD mutations：significance of hepatitis B virus genotypes and characteristics of biochemical flares[J].JClin Microbiol，2004，42（9）：3932-3936.

[8]LEUNG NW，LAICL，CHANG TT，et al.Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatnis B e antigen seroconversion rates：results after 3 years of therapy[J].Hepatology，2001，33（6）：1527-1532.

[9]GIRONES R，MIRRER RH.Mutation rate of the hepadnavirus genome[J].Virology，1989，170（2）：595-597.

[10]王磊，閆杰，張照華，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者YMDD變異及影響因素的研究[J].中華肝臟病雜志，2004，12（10）：585-588.

[11]拉米夫定臨床應用專家共識（2004年版）[J].實用肝臟病雜志，2005，8（1）：60-64.