HBV DNA對(duì)不同臨床分期慢性乙型重型肝炎預(yù)后的影響*

高洪波 許 敏 施海燕 肖 蕾 張復(fù)春

慢性乙型重型肝炎是一組臨床較常見的肝臟疾病，其病情重，死亡率高。預(yù)后與多種因素有關(guān)。近年隨著核苷類抗病毒藥的應(yīng)用逐漸關(guān)注乙型重型肝炎的HBV DNA與預(yù)后關(guān)系，我們分析了我院197例乙型重型肝炎不同病期HBV DNA陽性對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象 全部病例均為2004年1月至2008年12月在我院住院超過2周的慢性乙型重型肝炎患者197例，男性161例，女性36例，平均年齡34.2±5.1歲，將患者分為早、中、晚三期：（1）早期：符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～＞30%。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%～＞20%。（3）晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。診斷及分期參照2000年9月西安第十次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案[1]，排除合并其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、腫瘤患者。

二、檢測(cè)方法 HBV血清標(biāo)志物檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法（EL1SA），試劑為廈門英科新創(chuàng)科技有限公司產(chǎn)品。HBV DNA定量檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法，試劑為廣州達(dá)安生物科技公司產(chǎn)品。肝功能、腎功能用自動(dòng)生化儀檢測(cè)，凝血功能用自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。

三、終末期肝病模型（MELD）分值[2]MELD=3.8×ln（血清膽紅素 mg/dl）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（血清肌酐mg/dl）+6.4×病因?qū)W（膽汁淤積或酒精為 0，其他為 1）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、197例慢性乙型重型肝炎患者HBV DNA總陽性率為106例（53.8%），早期總?cè)藬?shù)79例，陽性率為63.3%（50例），中期總?cè)藬?shù)77例，陽性率為53.2%（41例），晚期總?cè)藬?shù)41例，陽性率36.6%（16例），（P=0.02），其中早期與晚期比較有差異（P＜0.01），其余各組比較無差異（P＞0.05）。各期HBV DNA陽性/陰性組入院時(shí)的總膽紅素（TB）、凝血酶原時(shí)間（PT）情況見表1。

表1 慢性乙型重型肝炎患者各期HBV DNA陽性/陰性組基本情況

二、慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA陽性及陰性組3個(gè)月死亡率情況 見表2。

三、慢性乙型重癥肝炎早期、中期、晚期HBV DNA陽性與陰性患者入院2周MELD分值變化情況 見表3。早期HBV DNA陽性及陰性組入院2周△MELD值分別為 3.6±4.8、0.8±4.1（P=0.01）；中期分別為 1.5±4.2、1.1±6.5（P＞0.05）；晚期分別為-1.6±7.3、-1.1±5.8（P＞0.05）。

表2 慢性乙型重型肝炎各期患者HBV DNA陽性/陰性組3個(gè)月死亡情況（例，%）

表3 慢性乙型重型肝炎各期HBV DNA陽性/陰性組患者入院2周MELD分值變化

討 論

我國肝功能衰竭以慢性乙型重型肝炎為主，其死亡率高，過去認(rèn)為預(yù)后主要與凝血酶原活動(dòng)度、膽紅素及合并癥密切相關(guān)[3-5]，近年隨著核苷類抗病毒藥的應(yīng)用逐漸關(guān)注乙型重型肝炎的HBV DNA與預(yù)后關(guān)系，有研究顯示乙型重癥肝炎的HBV DNA是影響預(yù)后重要因素[6-9]。我們研究發(fā)現(xiàn)不同病期的HBV DNA陽性對(duì)預(yù)后影響不同，早期HBV DNA陽性組死亡率明顯高于陰性組，但中期與晚期HBV DNA陽性組與陰性組死亡率無明顯差異。從2周△MELD分值變化也看到類似現(xiàn)象，早期患者HBV DNA陽性組MELD分值上升幅度明顯高于HBV DNA陰性組，而中期與晚期患者HBV DNA陽性組與陰性組的MELD分值變化幅度不大。

不同時(shí)期HBV DNA陽性對(duì)預(yù)后影響不同，考慮與不同時(shí)期免疫狀態(tài)不同有關(guān)，早期患者免疫反應(yīng)強(qiáng)，病毒量仍高者，炎癥活動(dòng)較劇烈，其肝臟免疫損傷仍在進(jìn)行，其病毒載量可影響病情進(jìn)展及預(yù)后，HBV DNA陽性患者由于肝細(xì)胞表面仍存在較多病毒抗原，繼續(xù)激活免疫損傷，故預(yù)后相對(duì)較差。中期與晚期患者免疫反應(yīng)經(jīng)自身調(diào)節(jié)后已減弱，且病毒量已下降，炎癥活動(dòng)緩解，肝臟免疫損傷已減弱，故HBV DNA對(duì)病情進(jìn)展及預(yù)后的影響已明顯減弱，遠(yuǎn)小于其他因素。因此，慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA是影響預(yù)后的重要因素之一，抗病毒治療的必要性較大；而中期、晚期HBV DNA對(duì)預(yù)后的影響不大，抗病毒治療對(duì)于改善預(yù)后的必要性不大，但作為以后預(yù)防復(fù)發(fā)仍有一定意義。從過去研究結(jié)果也提示慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA陽性患者抗病毒療效優(yōu)于晚期患者[10]，故抗病毒治療盡量在早期進(jìn)行以取得最好療效。

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