依達拉奉聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷酯治療大面積腦梗死療效觀察

唐麗坤 陳鳳俊 覃 玫

桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 桂林 541002

大面積腦梗死病情兇險,病死率、致殘率高。目前,針對大面積腦梗死尚無特異性手段。溶栓療法治療急性腦梗死療效確切,但對于大面積腦梗死,早期溶栓反而增加病死率[1-2]。近年來,有學(xué)者報道應(yīng)用依達拉奉(edaravone)治療急性大面積腦梗死,可降低病死率,但不能顯著改善存活者的神經(jīng)功能缺損[3];另有一些學(xué)者單獨應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯(GM 1)治療急性腦梗死,發(fā)現(xiàn)其具有促進神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[4-5]。2005-10～2009-02,我們使用依達拉奉聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷酯治療急性大面積腦梗死患者53例,療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科住院患者102例,男55例,女47例,年齡40～78歲,病程＜48 h;經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大面積腦梗:梗死灶最大直徑＞5 cm,同時累及2個或2個以上腦葉;歐洲卒中評分(ESS)總分＜80分,意識分＞6分;伴高血壓68例,糖尿病31例,冠心病22例,高脂血癥59例。除外嚴重心衰、肝腎功能不全、嚴重感染、全身衰竭、過敏體質(zhì)、同期自動出院者。將患者隨機分為2組:治療組53例,對照組49例。2組一般資料具有可比性(P＜0.05)。

1.2 治療方法 治療組予依達拉奉30 mg靜滴,2次/d;單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉注射液80 mg靜滴,1次/d。對照組予依達拉奉30 mg靜滴,2次/d;胞二磷膽堿0.75 g靜滴,2次/d。所有藥品均加入0.9%生理鹽水250 m l中靜滴。療程均14 d。2組均視病情予降糖、降壓及抗感染治療,腦水腫高峰期予脫水降顱壓。

1.3 療效評估 2組患者均于入院時及治療后7、14、30 d按ESS評分標準進行神經(jīng)功能缺損評分和日常生活能力評分(ADL,采用Barthel指數(shù)量表)。治療結(jié)束后90 d隨訪。以ESS和ADL的增分率來判斷療效。計算方法:增分率= (治療后積分-治療前積分)/(100-治療前積分)×100%。增分率分4級來判斷療效。基本痊愈:增分率86%～100%;顯著進步:增分率46%～85%;進步:增分率16%～45%;無效:增分率＜16%。有效率判斷:以基本痊愈和顯著進步為有效。

1.4 安全性評估 治療前后查血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、頭顱CT或(和)M R,嚴格記錄不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 11.0 for window s,所有計量資料均以均數(shù)±標準差(±s)表示,2組治療前后ESS和ADL評分比較采用t檢驗,2組有效率及病死率比較采用四格表資料的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組患者神經(jīng)功能缺損評分變化 治療后7 d, ESS評分2組均有上升,治療組評分稍優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d,ESS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后30 d、90 d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。2.2 ESS判定療效情況比較 治療組治療后7 d、14 d,有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療30 d、90 d后有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表1 2組治療前后ESS評分比較 (±s)

表1 2組治療前后ESS評分比較 (±s)

注:與對照組比較,1)t=1.907,P=0.059;2)t=2.218,P =0.029;3)t=2.653,P=0.009;4)t=2.668,P=0.008

?

表2 2組治療后ESS判定療效比較

2.3 治療后2組患者日常生活能力評分變化 治療后7 d, ADL評分總分2組均有上升,治療組評分稍優(yōu)于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d,ADL評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后30 d、90 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組治療前后ADL評分 (±s)

表3 2組治療前后ADL評分 (±s)

注:與對照組比較,1)t=1.907,P=0.059;2)t=2.218,P =0.029;3)t=2.653,P=0.009;4)t=2.668,P=0.008

?

2.4 ADL判定療效情況比較 治療組治療后7 d、14 d,有效率均增高,治療組高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后30、90 d后,有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療后ADL判定療效情況比較

2.5 病死率比較 治療組死亡8例,對照組15例,均在14 d內(nèi)死亡,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)。

2.6 安全性比較 2組均未見明顯藥物不良反應(yīng)。治療組BUN輕度上升5例,ALT輕度上升3例,皮疹1例。對照組BUN輕度上升4例,白細胞減少1例(3.1×109/L),尿蛋白1例(+)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

大面積腦梗死的主要原因是動脈硬化或心臟內(nèi)附壁血栓脫落、動脈硬化斑塊脫落,突然引起頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞所致[6]。梗死灶中心區(qū)形成壞死區(qū),周邊區(qū)為缺血半暗帶。血流恢復(fù)后,一部分半暗帶區(qū)細胞發(fā)生遲發(fā)性死亡,導(dǎo)致興奮性氨基酸釋放、神經(jīng)細胞鈣內(nèi)流、氧自由基產(chǎn)生一系列瀑布式連鎖反應(yīng),是腦缺血后腦功能障礙的主要因素[7]。

依達拉奉是一種新型強效自由基清除劑,脂溶性高,血腦屏障穿透率約60%,可在腦內(nèi)迅速達到有效治療濃度。通過清除自由基,抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫;減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成,降低羥自由基的濃度,能縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[8]。

神經(jīng)節(jié)苷酯類(gang liosides)主要活性成分是GM 1,在缺血、缺氧等病理過程中,腦內(nèi)GM 1含量下降[9],因此補充GM 1對缺血性腦損傷有明顯的早期腦保護作用[10]。本研究結(jié)果顯示,GM 1聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死總有效率達56.6%,顯著高于對照組;治療第30天ESS評分顯著高于對照組。其可能作用機制:依達拉奉在發(fā)揮抗氧自由基作用時起到保護細胞膜完整性的作用,為GM 1嵌入缺血神經(jīng)細胞的胞膜提供了前提條件;GM 1嵌入胞膜后,恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性,減輕細胞毒性腦水腫,恢復(fù)Ca2+-M g2+-ATP酶活性,防止Ca2+超載,改善線粒體呼吸功能,改善受損腦細胞能量代謝,防止乳酸中毒,對多種炎性因子及細胞因子的表達起調(diào)控作用,對依達拉奉提供正反饋作用[11]。治療90 d后聯(lián)合組ADL評分明顯優(yōu)于對照組,進一步驗證了依達拉奉和神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合使用可增加對缺血缺氧條件下的神經(jīng)保護作用,提高存活率,降低致殘率,療效確切,使用方便,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] G regory W A lbers,Piere Amaren co,JDonald Easton,et al.Antithrombotic and th rombolytic therapy fo r ischem ic stroke:the Seventh ACCPConference on Antith rombotic and Thromboly tic Therapy[J].Chest,2004,126(3 Supp1):483-512.

[2] 國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死六小時內(nèi)的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,35(4):210-213.

[3] Toyoda K,Fujii K,Kam ouchiM,et al.Free radical sc-avenger,edaravone,in stroke w ith internal carotid artery occlusion [J].Neu rol Sci,2004,221(1/2):11-17.

[4] 周盛年,韓恩吉,趙慶勝,等.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯治療急性腦梗死隨機雙盲對照多中心研究[J].中國新藥與臨床雜志,2005,24(11):880-883.

[5] 丁素菊,汪忻,孫曉江,等.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯(GM 1)治療急性腦梗死的多中心臨床療效觀察[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2005,13(3):292-293.

[6] Mori K,Aoki A,Yamam oto T.Aggressive decom pressive surgery in patients w ith massive hemispheric embolic cereb ral infarction associated with severe brain sw elling[J].Acta Neu rochir(W ien),2001,143:4 832.

[7] 狄晴,葛劍青,陳道文,等.依達拉奉治療急性腦梗死臨床觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17:184.

[8] 尹琳,邱曉峰,常素杰,等.依達拉奉對大鼠腦血腫周圍組織丙二醛熱休克蛋白-70及Bcl-2基因表達影響的研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(8):585-587.

[9] Rem irez M R,M uraro F,Zylbersztejn DS,et al.Neonatalhypoxia ischem ia reduces ganglisoside,phospholipids and cholesterolcontents in the rat hippocam pus[J].Neurosci Res,2003, 46(3):339-347.

[10] 婁季宇,王景濤,白宏英,等.GM 1對高血壓大鼠腦缺血再灌注后DNA損傷修復(fù)的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志2006,9(1):2-4.

[11] SuzukiT,KazuiT,Yamamoto S,et al.Effect of prophy lactically adm inistered edaravone du ring anteg rade cerebral perfusion in a caninemodel of old cereb ral infarction[J].Thorac Cardiovasc Su rg,2007,133(3):710-716.