院前急救對腦出血患者療效的影響

吳志敏 張紅麗 魏會君

漯河醫學專科學校第二附屬醫院急診科 漯河 462300

近年來,隨著人們生活水平的提高,心腦血管疾病已成為威脅人類生命的主要殺手。而腦出血是常見的急癥之一。該病來勢兇猛,病情進展快,如不得到及時有效的救治,可迅速危及病人的生命。文獻報道,腦出血患者急性期病死率達15%～40%[1]。因此院前急救時采取適當的救治手段是搶救腦出血患者成功的關鍵。

1 臨床資料

筆者選擇2008-01～2009-01收治腦出血患者68例,其中男36例,女32例,年齡30～98歲,平均64歲。通過院前急救,并事后經院內CT確診符合腦出血診斷標準的患者50例(觀察組),未經院前急救,由家屬直接送入醫院就診,經CT確診為腦出血的患者18例(對照組)。其中經院前急救的50例患者中伴昏迷22例,嗜睡15例,煩躁抽搐3例,失語15例。未經院前急救的18例患者中伴昏迷10例,嗜睡5例。68例患者中,發病6 h內得到救治的有50例,發病24 h以上得到救治的有18例。68例患者入院后均經過內科保守治療,發病15 d后均進行了回訪。

2 方法

2.1 院前急救措施

2.1.1 電話指導:接到“120”報警電話后,值班人員要詳細詢問患者地址、病情。告訴家屬不要慌張,使患者立即就地平臥,不要因情緒激動而劇烈晃動患者頭部,應保持相對固定體位。天熱時應將頭部放置一塊冷毛巾,使頭部血管收縮,減少腦部出血量,并使頭部抬高30°。嘔吐時應將頭部偏向一側,以保持呼吸道通暢。如患者病情較重,先到最近的診所給予緊急救治,要在電話中指導他們使用正確的救治方法、用藥等。

2.1.2 急救措施:急救人員要保證2 min內出車,配置好急救藥品及搶救器材。到達現場后,首先對患者進行體格檢查,測血壓、觀察瞳孔、神志變化等。根據病情迅速作出準確判斷,及時采取救治措施:①保持患者相對固定體位:腦出血患者可因體位改變致顱內出血,壓迫心血管、呼吸中樞引起呼吸、心跳驟停。因此,應由專業人員保護患者頭部,避免頭部活動,使頭部抬高30°。②保持呼吸道通暢:嘔吐患者應病人取去枕平臥位,頭偏向一側,及時清除口腔、咽腔內的分泌物、嘔吐物,必要時立即吸痰;有假牙者應去除,防止誤吸;出現舌后墜者,應用舌鉗將舌體拉出口外,并在口腔內放置口咽通氣管;牙關緊閉者,應在口腔內放置開口器。③吸氧:采取低流量吸氧,改善腦細胞缺氧癥狀。④及時建立靜脈通道,以備搶救用藥。如有顱內高壓癥狀者,應及時降壓。如用20%甘露醇250m l快速靜滴,呋塞米20 mg靜脈推注等。但輸注20%甘露醇時,穿刺針管徑要大,最好用留置針,一定要確定針頭在血管內,以防漏出血管外引起皮下組織缺血、壞死。使用前要認真檢查藥液是否澄清、透明,如有結晶,必須融化后才能使用,尤其在冬季,接班前要認真檢查藥液是否結晶,否則影響療效。特別注意使用20%甘露醇時切忌快速靜滴或推注。20%甘露醇250 m l留置針輸入最快可達150滴/m in。如心功能欠佳的患者,快速滴入可明顯加重心臟的前負荷導致心衰。其透過血腦屏障也較慢,當大劑量反復使用時,可因小分子溢出血管外,使腦水腫惡化,造成顱內壓驟然改變。因此,臨床多以20%甘露醇250 m l在30 min內輸入,加入5～10 mg地塞米松可降低毛細血管的通透性,降低顱內壓[2]。如患者煩躁、抽搐根據病情可適當應用地西泮等;出現呼吸困難、呼吸不規則者,立即應用呼吸興奮劑,必要時行氣管插管,簡易呼吸器輔助呼吸;如病人出現瞳孔散大、固定,呼吸心跳驟停者,應立即采取心肺復蘇術。

2.1.3 轉運途中嚴密觀察病情變化:途中要嚴密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化,以便發現病情變化,立即采取有效的急救措施,堅決杜絕因車內不方便、車的顛簸而放棄對病人的搶救。

2.1.4 做好患者及家屬的心理護理:轉運前要與患者及家屬做好溝通,對危重患者要實行告知義務,并認真做好簽字手續。并及時通知醫院急診科,請院內做好各項搶救準備。

3 結果

見表1。

表1 2組病人救治結果比較

4 討論

急性腦血管病的特點是發病急,病情進展快,其發病率、病死率、致殘率高,恢復慢,遺留不同程度的功能障礙,嚴重影響患者的生存質量,非手術治療病死率一般為50%～60%[3]。因此,患者若得不到及時的救治,病情會很快加重,甚至死亡。本組中的50例觀察組病人從撥打“120”電話開始,便得到了專業人員及時有效的指導和救治,取得較好治療效果。

4.1 健全急救網絡,完善急救組織結構 要做好院前急救工作,必須有暢通的“120”通訊網絡、分布合理的急救站、裝備完善、充足的急救車輛以及技術過硬、心理素質良好的專業急救人員。

4.2 及時正確的電話指導 從接到“120”求救電話開始,首先對病人的病情作出初步判斷,及時指導家屬采取一定的護理措施,避免家屬因缺乏醫學知識而采取的一些錯誤的處置方法,減少并發癥的發生,為進一步治療提供機會。

4.3 迅速有效的現場急救措施 到達現場后,通過給病人測量生命體征、觀察瞳孔、神志及肢體活動情況等,給病人吸氧、建立靜脈通道、用藥等,可阻止病情的進一步發展。因為造成腦出血患者死亡的主要原因之一是腦疝。本次調查的腦出血患者17例死亡患者中有10例死于腦疝。而造成腦疝的主要原因是腦水腫顱內高壓;其次是腦干受壓移位,與繼發出血,靜脈回流受阻,動靜脈供血不足有關,最后導致腦缺氧,加重腦水腫。上述兩方面互相促進,形成惡性循環。因此,有效地控制顱內壓增高是提高腦出血患者搶救成功率的重要環節。通過表1可見,經院前急救用甘露醇、呋塞米脫水、利尿;頭部抬高30°,對控制顱內壓增高起到有效作用;另外,窒息也是腦出血患者惡化和死亡的主要原因之一。腦出血患者大多病情危重,昏迷者居多,若現場處理不及時,極有可能因嘔吐物堵塞呼吸道,舌根后墜等引起窒息而死亡。本組病例在院前采用病人頭部抬高30°、開放氣道、避免舌根后墜、清除病人口、鼻分泌物、吸痰、氣管插管等急救措施,從而有效防止病人窒息,減少惡化率。

4.4 安全快捷地轉運 我院救護車司機都是經過專業培訓的,他們不僅對地形極其熟悉,而且車技極好,開車速度快、平穩。另外,車上又配備了車載設備,不僅加大了對急救人員的嚴格監督管理,而且也極大地調動了急救人員出車積極性,急、危重病人通過鳴笛的方式可以走綠色通道。這些都為醫院做好各種搶救贏得了時間。

68例腦出血患者中,50例腦出血病人實施了院前急救。實踐證明,院前急救不僅可以阻止疾病的發展,降低病死率,對腦出血病人預后的影響也具有十分重要的意義。

[1] 阮繼.急性腦卒中[J].基礎生命支持,2004,8(1):40-45.

[2] 張萍.腦出血昏迷患者的急救護理[J].實用醫技雜志,2008, 15(34):355-356.

[3] 閻洪法,龔惠云,左鴻,等.高血壓腦出血的內外科治療效果對比研究[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):144.