不同鎮靜評分系統在危重病患者鎮靜治療中的應用觀察

龔宏 顧海燕

(南通大學第二附屬醫院,江蘇南通226001)

重癥監護病房(Intensive Care Unit,ICU)中的危重患者因其原發疾病、并發癥所帶來的發熱、疼痛以及相關侵入性檢查、治療、手術等,使機體處于應激狀態,而且在重危病房這樣一個半封閉的監護環境中,易出現煩躁、緊張、焦慮、恐懼、抑郁、失眠等不良癥狀,嚴重時可發生抗拒治療、自傷意外等情況。合理的鎮靜藥物使用及相關護理有助于加強對危重病人的管理。本科2007年 8月～2009年8月對200例危重患者應用了鎮靜藥物進行管理,對使用不同鎮靜評分進行管理的效果進行了評價。

1 資料與方法

本組ICU危重病患者共200例,入組標準為18歲以上的成年男女,入ICU時及使用鎮靜治療前GCS在12～15分,每例患者均在ICU中進行監護及機械通氣等治療,根據病情所使用的鎮靜藥物為咪唑安定或丙泊酚,鎮靜治療維持時間在6 h以上。其中男性130例,女性70例,年齡18～85歲,平均年齡48歲。入ICU的原發疾病包括了肺部感染、外傷、各種類型的休克、呼吸衰竭、心肌梗死、心衰、重癥胰腺炎、胸腹部手術后等疾病。

2 方法

收錄的患者隨機分為兩組,每組由經治醫師選用鎮靜藥物,均給予負荷量達到鎮靜效果后繼續給予維持劑量,Ⅰ組采用Ramsay評分[1]進行管理(表1),使患者達到Ramsay評分2～4分為治療目標;Ⅱ組采用肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)[2]進行管理(表2),使患者達到評分2～4分為治療目標。記錄兩組患者進行鎮靜管理前的基礎情況,并對兩組患者使用鎮靜藥物后5 min、1 h、6 h的生命體征指標進行記錄。數據采用SPSS 11.0統計軟件進行處理,正態分布數據以均數±標準差(s)表示,采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有顯著意義。

表1 Ramsay評分標準

表2 肌肉活動評分法(M otor Activity Assessment Scale,MAAS)

3 結果

3.1 對兩組患者在使用鎮靜藥物治療前的基本情況(性別、年齡、藥物使用情況、機械通氣比例以及APAPCHII評分)進行統計比較,兩組之間差異無顯著意義(P＞0.05)(表3)。

3.2 兩組患者在采用不同鎮靜評分進行鎮靜治療管理后,在用藥前、用藥后5 min、1 h、6 h各時間點上,在生命體征指標方面差異無顯著意義(P＞0.05)。使用鎮靜治療后的患者的呼吸、心率指標均較鎮靜治療前的基礎值為低,差異有顯著性意義,P＜0.05。平均動脈壓在用藥后5 min時較基礎值為低,P＜0.05。血氧飽和度在使用鎮靜藥物前后差異無顯著意義(表4)。

3.3 兩組患者鎮靜治療期間的不良事件發生率差異無顯著意義(表5)。

表3 兩組患者基本情況比較

表4 使用鎮靜藥物治療和管理后生命體征指標比較

表5 兩組患者鎮靜治療期間的不良事件發生情況例(%)

4 護理

4.1 心理護理 對重危患者的護理應安靜和耐心,部分清醒但情緒緊張的患者應進行語言安慰,部分煩躁不能配合的患者應避免聲光刺激。使用鎮靜藥前,可向家屬說明鎮靜治療的目的和效果等情況,減少患者家屬對治療效果的誤解。

4.2 生命體征監護 鎮靜藥物注射過快或劑量過大時會出現呼吸抑制、血壓下降等副作用,在血容量不足的危重病患者中尤其明顯[3]。所以應持續心電監護,密切觀察患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。

4.3 呼吸道管理 患者在鎮靜治療期間呼吸道纖毛運動會有所降低或消失,其自潔功能減弱,在此期間容易并發肺部感染、痰液阻塞氣道等情況[4],所以應加強對患者氣道及人工氣道的管理。尤其對于未建立人工氣道的患者病人應采取平臥位,采取適當的濕化措施,定時翻身拍背祛痰。建立人工氣道的患者應及時吸痰,吸痰時注意嚴格無菌操作,同時要避免對患者的過度刺激。

4.4 身體護理 接受鎮靜治療的患者自主活動受抑制,容易導致身體局部長時間受壓而發生尺神經和腓總神經損傷以及褥瘡。定時翻身并被動活動按摩其身體可以避免壓瘡及靜脈血栓形成。增加基礎護理如皮膚擦洗、口腔護理、尿道口護理等,保持患者的身體清潔。

4.5 鎮靜治療期間每日應定時進行喚醒試驗[5]根據患者的鎮靜狀況調整用藥量。對于持續煩躁的患者不應隨意增加鎮靜藥物用量,應首先排除如原發疾病加重、生命支持的儀器故障等醫源性因素。

5 討論

適當的鎮靜措施和管理可以緩解患者的緊張情緒和降低其在應激狀態下的全身氧耗和機體代謝,使得重癥病人處于“休眠”狀態,以適應受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復贏得時間創造條件[6-7]。對于機械通氣的患者還可以提高患者在人工氣道下的耐受性,減少人機對抗,以降低呼吸機相關性肺損傷等并發癥的發生率[8]。本研究中所采取的兩種鎮靜評分均為臨床上常用的評分系統,Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準,分為6級,分別反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態,被認為是可靠的鎮靜評分標準,但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)自Riker鎮靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)演化而來,通過7項指標來描述病人對刺激的行為反應,對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。本研究結果提示無論采用何種鎮靜評分系統,在達到預定鎮靜目標的情況下均可以獲得較好的臨床效果,同時也發現在有明確或是潛在低血容量狀況的患者中,鎮靜藥物在給予負荷劑量時易出現短暫的血壓下降,但通過調整治療可縮短對血壓的影響時間,未引起危重患者的病情惡化,提示需要嚴密觀察患者生命體征的變化和鎮靜水平,根據病情變化來調整用藥劑量。鎮靜治療期間患者的機體活動和正常反應減弱[9],加強護理是防止發生各種并發癥及意外的重要手段。

[1] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,Goodwin R.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J 1974,2:656-659.

[2] Devlin JW,Boleski G,Mlynarek M,et al.Motor Activity Assessment Scale:a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit[J]. Crit Care Med 1999,27:1271-1275.

[3] 廖品琥.ICU鎮靜研究和應用的近況[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2003,24(2):125-128.

[4] Rello J,Diaz E,Roque M,Valles J.Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation[J].Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1742-1746.

[5] Devlin JW,Boleski G,Mly narek M,Nerenz DR,Peterson E, Jankowski M,Horst HM,Zarowitz BJ M otor activity assessment scale:A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit[J].Crit Care Med 1999,27:1271-1275.

[6] Brook AD,Ahrens TS,Schaiff R,Prentice D,Sherman G, Shannon W,Kollef M H Effect of a nursing implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med 1999,27:2609-2615.

[7] MacLaren R,Plamondon JM,Ramsay KB,Rocker GM,Patrick WD,Hall RI A prospective evaluationof empiric versus protocolbased sedation and analgesia[J].Pharmacotherapy 2000,20:662-672.

[8] Izurieta R,Rabatin JT:Sedation during mechanical ventilation:A sy stematic review[J].Crit Care Med 2002,30:2644-2648.

[9] Fletcher SN,Kennedy DD,Ghosh IR,et al:Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness[J].Crit Care Med 2003, 31:1012-1016.