膝關節骨關節炎患者圍手術期疼痛的現狀分析及對策

謝 菲 羅 文 劉國英

(天津市天津醫院,天津 300211)

膝關節骨關節炎患者圍手術期疼痛的現狀分析及對策

謝 菲 羅 文 劉國英

(天津市天津醫院,天津 300211)

膝關節;骨關節炎;人工膝關節置換術;疼痛

骨關節炎(Osteoarthritis,簡稱OA)作為一種長期的使關節退化的疾病,有很高的流行率〔1〕。當病變累及膝關節后,可以使膝關節疼痛畸形。越來越多的膝關節骨關節炎患者選擇進行人工膝關節置換術(Total Knee A rthroplasty,簡稱TKA)。通過手術可以有效緩解膝關節疼痛,并且改善關節功能〔2〕。膝關節骨關節炎患者在術前以膝關節疼痛、活動受限為主要癥狀,術后早期膝關節也會有劇烈疼痛。近幾年,臨床工作者針對骨關節炎行TKA手術的患者在圍手術期的疼痛情況及針對疼痛的治療護理措施進行了大量研究,并取得了一定成果。本文針對骨關節炎行人工膝關節置換術的患者在圍手術期的疼痛現狀及對策進行綜述。

1 骨關節炎的概念

骨關節炎是一種退行性關節疾病,又稱增生性關節炎或退行性關節炎,是中老年人群中的常見病及多發病。其病理特點主要侵害骨、關節軟骨和滑膜組織,導致關節疼痛、功能障礙和畸形,從而影響患者的關節活動能力。年齡增長、過度使用、肥胖等因素,被認為是膝、髖關節發生骨關節炎的重要危險因素〔3〕。

2 圍手術期的疼痛分析

2.1 術前疼痛狀況及特點 骨關節炎可以使關節退化,然后進一步累及加重〔4〕。幾乎40%的骨關節炎患者經歷膝關節疼痛的時間都超過了3年〔5〕。因此,行 TKA手術的膝關節OA患者都經歷了長期的疼痛。骨關節炎作為關節疾病可以導致關節活動度和功能喪失,同時由于長期疼痛使患者的生活質量嚴重下降〔6〕。隨著炎癥對關節損傷的不斷加重,導致患者在行走、爬樓梯,甚至膝關節屈曲時出現劇烈疼痛〔7〕。骨關節炎患者膝關節的疼痛基本上都是從最初的輕度疼痛逐漸發展成為長期的劇烈的疼痛。有些患者在就醫時主訴疼痛并不嚴重,但是通過放射線檢查顯示膝關節退化情況非常嚴重,并且膝關節功能差。對此,國外學者通過研究發現,當骨關節炎將膝關節完全損壞后,疼痛反而會減輕,但功能完全喪失,無法進行日常活動〔8〕。

2.2 術后疼痛狀況及特點 TKA手術已經證實可以有效緩解膝關節疼痛,改善關節功能,通過對患者術后步態力學研究表明,與傳統手術相比,TKA手術可以明顯降低老年患者肢體疼痛,提高肢體功能〔9〕,但術后同樣存在疼痛癥狀。通過對299名骨關節炎行TKA手術的患者進行觀察,患者術后均存在劇烈疼痛,疼痛的嚴重程度與年齡、性別、身體情況以及活動情況有關,這些因素同時也影響了TKA手術的愈后情況,但個體差異很小〔10〕。雖然 TKA術后因感染造成疼痛的可能性約占3%～15%〔11〕。對于TKA術后疼痛情況,術后早期疼痛多為手術創傷引起〔12〕,晚期疼痛原因復雜,如果排除感染,則多為假體反應性滑膜炎〔13〕。

3 對策

3.1 心理護理 膝關節OA患者往往經歷了長期關節疼痛的折磨,在關節畸形功能障礙無法進行日常生活時,選擇進行TKA手術,以求改善自己的生活質量。在圍手術期,患者心理負擔重,情緒上容易緊張,痛覺敏感。放松療法可比較有效地減輕術后晚期疼痛。播放輕松愉快的音樂;指導患者沉思。通過沉思,喚起患者的放松反應,分散注意力;讓病人取自己覺得最合適的體位進行想象;指導患者用鼻深吸氣后緩慢用口呼出;安排患者最親近的人陪伴;鼓勵患者說出自己的心理感受〔14〕。

3.2 非手術治療時鎮痛治療的護理 很多患者由于對OA疾病的相關知識不夠了解,以至于在骨關節炎發病初期沒有采取有效的治療方法,導致疾病迅速惡化,疼痛加重,膝關節功能嚴重下降。在OA發病早期,濫用外敷藥物會使腸內肽作用于血管,加重關節疼痛〔6〕。

對未進行TKA手術的A患者進行健康教育,講解骨關節炎的典型癥狀和表現,指導患者在平時生活中注意膝部的外觀及疼痛變化,以及采取正確的方法控制OA的發展,減輕疼痛癥狀。骨關節炎患者膝關節疼痛癥狀模式單一,起伏較小,通過減輕疲勞可以有效緩解疼痛〔15〕。肥胖者通過調查研究證實,通過減輕體重,可以減輕膝關節的疼痛改善關節功能,這種方法尤其對女性患者效果更明顯〔16〕。 Cw itt〔17〕等通過對294例OA患者,實施8周針灸治療,具體方法：每次針灸治療時間持續30 m in,前4周每周治療2次,后4周每周治療1次,針灸部位是膝關節10處穴位,每次至少施針 8處,兩側膝關節每次治療至少施針16處,通過治療發現關節功能和疼痛情況會明顯好于未進行針灸治療或針灸治療少的的患者,但是其治療效果會隨著時間的推移而減輕。

3.3 術后鎮痛護理 由于手術創傷作用的影響,患者在術后早期往往存在劇烈疼痛。術后提高患肢30°,促進靜脈回流,消除腫脹,可以減輕疼痛,同時采用膝關節冷敷冰袋1～2天,減輕術出血及切口疼痛〔18〕。TKA術后持續對股神經進行阻滯可以作為一種有效地止痛方法,減輕患者疼痛,并提高術后恢復效果〔19〕。持續硬膜外麻醉不僅可以控制疼痛,還可以有效阻止血液的流失。因為疼痛伴隨著血液流動再分布,由于靜脈血管收縮疼痛被消除,同時動脈血管壓力維持在正常范圍內,因此流出的血液減少〔20〕。術后除常規口服或肌肉注射止痛藥外,還可以使用自行控制的靜脈除痛泵(PCA)、腰叢神經阻滯等方法來緩解疼痛。

3.4 康復期鎮痛指導 術后疼痛是因創傷性血腫壓迫或炎性反應物質刺激局部末梢神經引起的〔21〕。TKA手術晚期疼痛,多由假體反應性滑膜炎引起。這類疼痛癥狀會逐漸隨著膝關節功能鍛煉而減輕〔13〕,直至消失。在此期間,醫生和護士應指導患者正確進行康復訓練,改善關節功能,減輕疼痛。同時,向患者講明疼痛的性質及特點,避免患者產生不必要的心理壓力。

綜上所述,膝關節骨關節炎引起的疼痛嚴重影響患者的生活質量,TKA術后的早期疼痛給患者帶來了巨大的痛苦。臨床護士應在工作中密切觀察患者的疼痛情況,早期發現病情變化,采取有效措施減輕患者的疼痛,減少術后合并癥的發生。隨著對膝關節骨關節炎患者圍手術期疼痛研究的不斷深入,臨床鎮痛方法越來越多。未來采用多種鎮痛方法聯合應用,對患者的疼痛情況進行系統的評估管理將是止痛治療護理的發展趨勢。因此,為尋求更好的鎮痛方法,取得最佳的鎮痛效果,目前臨床還有待研究。

〔1〕 Joana Ferreira-Gomes,Sara Adaes,Jose M.Castro-Lopes.A ssessment ofmovemen t-evoked pain in osteoarth ritis by the knee-bend and catw alk test：A Clinically Relevant study[J].The Journal of Pain,2008,9：945-954

〔2〕 Carlos J.Ma rques,Jan Cab ri,Joao Barreiros,et al.The effects of task complexity on b rake response time before and after primary right total knee arthroplasty[C].The American Congress of Rehabilita tion M edicine and the Ame rican Academy of Physical M edicine and Rehabilita tion,2008,89：851-855

〔3〕石磊,薛慶云.膝關節骨關節炎發病危險因素的相關研究[J].當代醫學,2009,15(13)：17

〔4〕 Sharif M,Kirwan JR,Elson CJ,et al.Suggestion of non linear o r phastic p rogression of knee osteoarth ritis based on measu remen ts of serum cartilage oligomeric p rotein levels over five years[J].A rthritis Rheum,2004,50：2479-2488

〔5〕 Elaine Thomas,Kate M.Dunn,Ch ristian Mallen,et al.A p rognostic app roach to defining chronic pain：A pplication to knee pain in older adu lts[C].Interna tionalA ssociation for the study of Pain,2008,139：389-397

〔6〕 Jason J.McDougall,LisaWatkins,Zongm ing Li.Vasoactive intestinal pep tide is amodulator of joint pain in a ratmodel of osteoarthritis[C].In ternational A ssociation for the study of Pain,2006,123：98-105

〔7〕 Lonner JH.Patellofemoral arth roplasty[J].American Acad O rthop Surg,2007,15(8)：495-506

〔8〕 Selvon F.St.Clair,Carlos H iguera,V ikto r K rebs,et al.H ip and knee a rthrop lasty in the geriatricpopu lation[J].Clinics in G reiatic M edicine,2006,22：515-533

〔9〕 Clare E.Milner,Mary E.O＇Bryan.Bilateral frontal planemechanics after unilateral total knee arth roplasty[C].The A-merican Congress of RehabilitationM edicine and the American A cademy of Physical Medicine and Rehabilitation,2008,89：1965-1969

〔10〕 F lo rence M erle-Vincent,Chantal M.Couris,Anne-M arie Schott,etal.Cross-sectional study of pain and disability at knee replacem ent su rgery for osteoarth ritis in 299 patien ts[J].Joint Bone Spine,2007,74：612-616

〔11〕 Hans-Michael Klinge r,Mike Herbert Baum s,Cun te r Spahn,et al.A study of effectiveness of knee arthroscopy afte r knee arth roplasty[J].The Journal of arth roscopic and related surgery,2005,21：731-738

〔12〕郝平.膝關節圍手術期鎮痛進展[J].國外醫學骨科學分冊,2002,23(4)：237

〔13〕張瑤琴.人工膝關節置換病人的護理進展[J].護理學雜志,2004,19(8)：79-81

〔14〕楊建偉,盧錦繡,宋建華.放松式心理護理減輕骨折術后病人疼痛的臨床觀察[J].中華綜合醫學雜志,2003,5(14)：87

〔15〕 A lex J.Zantra,Robert Fasman,Brendt P.Parish,et al.Daily fatigue inw omen with osteoarth ritis,rheumatoid arthritis,and fib romayalgia[C].International A ssociation fo r the study of Pain,2007,128：128-135

〔16〕 M ary I.O'Conno r.Osteoarthritis of the hip and knee：sex and gender diffierences[J].Orthopedic Clinics of North A-merica,2006,37：559-568

〔17〕 CW itt,B Brinkhaus,SJena,etal.A cupuncture in patients with osteoarth ritis of the knee：a random ised trial[J].The Lancet,2005,366：136-143

〔18〕于輝.24例人工膝關節置換術患者手術前后的護理[J].現代生物醫學進展,2007,7(8)：1280-1281

〔19〕 V icto rM.Duarte,Wendy M.Fallis,Dean Slonowsky,et al.Effectiveness of femoral never blockade for pain control after to tal knee arth roplasty[J].American Society of PeriAnestbesia Nu rses,2006,5：311-316

〔20〕 N ikolaos Kou rtzis,Dimitrios Pafilas,Georgios Kasimatis.Blood saving p rotoco l in elective total knee arth roplasty[J].The American Jou rnal of Su rgery,2004,187：261-267

〔21〕郭鐵含,鄭群怡,倪磊,等.膝關節鏡術后冷敷鎮痛的效果研究[J].中華護理雜志,2008,43(9)：786-787

(2009-05-08收稿,2009-10-20修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)02-0120-03

謝 菲(1969-),女,副主任護師,護理部主任,本科