核磁共振立體定向小骨窗腦實質血腫清除術的護理配合

展 翔

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

核磁共振立體定向小骨窗腦實質血腫清除術的護理配合

展 翔

(天津醫科大學總醫院,天津 300052)

總結36例MRI立體定向小骨窗開顱血腫清除術的手術配合方法,確保此類手術的成功,要求手術人員有過硬的業務本領,熟練的操作技能,充分的心理和手術器械的準備,術中的默契配合,嚴格無菌操作是手術成功的重要環節。

立體定向;小骨窗;血腫清除;護理

立體定向小骨窗開顱血腫清除術即根據核磁共振(M RI)定位,結合立體定向技術,確定血腫中心,經頭皮體表小切口入路,制備直徑2.5～3 cm小骨窗開顱清除腦實質血腫的一種手術方法。采用立體定向M RI掃描定位能清晰顯示血腫及其周圍神經組織結構的三維解剖影像信息,準確的選擇小骨窗部位和清除血腫的手術路徑,減少了手術損傷和患者的痛苦,縮短住院時間〔1〕。我院神經外科自 2007年6月至2008年12月應用立體定向小骨窗開顱腦實質血腫清除術治療高血壓腦出血36例,取得良好效果。現將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者,男 20例,女 16例;年齡 58～84歲,平均63歲。發病至手術時間12 h～7 d,平均3.5 d。臨床主要表現為偏癱(27例)、混合性失語(8例)、偏盲(7例)及昏迷(4例)。出血量30～50m L者22例,51～80 m L者10例,＞80 m l者4例?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰＝汳 RI立體定向小骨窗腦質血腫清除術治療,術后臨床癥狀與體征均得到改善,無一例發生再出血、顱內感染等并發癥。

1.2 治療原理 立體定向術是應用立體幾何學坐標原理建立腦坐標系和在顱骨上安裝定向儀建立坐標系,通過影像定位的幫助對顱內可見或不可見病灶和靶點進行精確定位,進而將手術器械導入靶點或引導神經外科醫生對病灶進行手術,來達到診斷及治療的目的。

2 術前準備

2.1 術前護理 高血壓腦出血多為突然發病,患者自感生命受到威脅,出現焦慮、恐懼、不知所措。為此護士首要任務是增強患者的安全感,對意識清醒患者要向其講解手術的過程、該項新技術的優勢、為患者提供與疾病相關的準確、詳細的信息,以減少患者對疾病所造成的身體傷害和對治療方案不了解所帶來的恐懼,使患者以最佳的心里狀態接受治療,平穩度過手術關。術前剃頭、禁食、禁水、降血壓至正常,根據病情及時給氧、吸痰、配血、建立靜脈通道,遵醫囑快速使用脫水劑以減輕腦水腫,降低顱內壓。嚴密觀察意識障礙程度及其發展趨勢,觀察生命體征變化?；杳曰颊吡糁脤蚬?備齊急救藥品和用物,及時清除呼吸道分泌物及其他嘔吐物。做好各種應急準備。

2.2 特別敷料單制作 立體定向手術鋪放的手術大單需要既能暴露定位架的坐標系統、又便于框架與術野同時進行消毒,為此手術敷料單術區孔徑(直徑)為32 cm。

2.3 手術物品準備 鉆顱器械、立體定向框架和定位板、立體定向專用手術器械外另備雙極電凝、開顱鉆、顯微鉆、氧氣吸入裝置、帶袋手術膜(規格40 cm×14 cm)、引流管、明膠海綿、10 m L及50 m L注射器。

2.4 藥品準備 2%鹽酸利多卡因加生理鹽水稀釋為1%的注射液、38℃生理鹽水1 000～1 500m L、溶于2 m L生理鹽水的尿激酶2×104U。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 協助醫生在局麻下為患者頭部安裝 Leksell立體定向框架和定位板。常規消毒置入頭釘部位的皮膚,將頭釘旋入皮內嵌入顱骨上〔2〕。頭架安裝后護送患者至M RI室定位掃描。

3.1.2 M RI定位結果滿意后患者回到手術室,再次核對患者信息正確后,給予氧氣吸入2 L/m in,根據血腫的部位擺放手術體位,手術床上鋪放防壓瘡保護墊,皮膚易受壓處粘貼水膠體敷料。加設床擋,腿部安全固定。對于昏迷及躁動的患者適時將手及頭部穩妥固定于手術床上,嚴防墜床。

3.1.3 術中巡回護士根據手術需要調整雙極電凝及磨鉆的參數和功率。手術全程均需嚴密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動、生命體征、血氧飽和度等的變化,保持呼吸道通暢,及時吸出呼吸道分泌物及嘔吐物。尿量是反映組織灌注體液平衡的重要標志,隨時注意尿量和血壓的變化,為術中輸液提供可靠依據。清醒的患者要不斷與其交流詢問身體狀況,并按照手術者的吩咐活動肢體,以便隨時觀察手術的反應。對于失語患者可從觀察其面部變化及肢體反應上收集到信息,做出合理判斷。

3.2 器械護士配合

3.2.1 消毒鋪單后,將導向器半弧形弓安裝在框架上,精確調整導向儀的X、Y、Z、坐標值,并需經2人以上核對,確保無誤。配合醫生粘貼手術膜保護手術野,其附帶的配袋粘與術野下方,隨時收納術野的沖洗液,保證術野周圍干燥,減少污染機會。

3.2.2 精確定位后,1%的利多卡因局部麻醉,皮膚切開后,乳突牽開器牽開頭皮,顯微鉆制備小骨窗(直徑2.5～3 cm),電凝止血后“+”字切開硬腦膜 ,縱向切開腦皮質約 2 cm,沿血腫中央長軸清除血腫,38℃生理鹽水反復沖洗血腫腔直至清澈后放置內徑3 mm的引流管,將稀釋的尿激酶經引流管注入液化血腫,閉管2～3 h。選用梅花形鈦金屬連接片進行小骨窗修補,清點物品正確后,逐層縫合切口。手術后去除頭架,無菌敷料覆蓋。外接無菌引流瓶放于患者頭部平面以下。

4 體會

4.1 立體定向框架固定用頭釘盡可能位于發際內,避開頭皮血管、靜脈竇和顱骨薄弱處。頭架的立桿和螺釘既不能影響穿刺針的進針點及進針方向,又不能影響各個定位像的完整性。

4.2 立體定向器械屬于貴重精密器械,須專人保管,定位放置;操作中嚴格按照操作流程使用。鋪設專用器械臺,術中將小件、尖銳的器械置于硅膠架上,輕拿輕放,避免碰撞。使用后用中性洗滌劑及柔軟材料擦洗,用蒸餾水徹底沖凈后放入專用容器盒中進行滅菌。

4.3 器械護士協助醫生對手術區域與定位框架進行嚴格消毒,共同鋪放立體定向專用手術大單,將定位頭架暴露出,避免污染。

4.4 應用顯微鉆時正確安裝,導線勿打折以免影響使用。磨制骨窗過程中,不斷向鉆頭與顱骨接觸處噴灑生理鹽水,以減少摩擦并散熱。

4.5 手術骨窗較小,術中使用明膠海綿用于硬腦膜與顱骨間止血時,應將其修剪成0.2 cm×2 cm的長條狀遞于醫生。

4.6 引流管的長度需經醫生嚴格測定后再由器械護士將血腫腔內引流管剪4～8個側孔,每側孔間距5 mm,同時需保證引流管內端的堅固性,以免拔管時斷裂,盲端滯留于顱內。

4.7 嚴格掌握沖洗液的溫度為38℃,避免溫度過高或過低刺激腦組織。

〔1〕王增光,郝彩江,楊衛東,等.MRI引導下定向小骨窗淺層腦內血腫清除術[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2008,21(5)：300-301

〔2〕肖華.顯微神經外科手術垂肩側俯臥位護理要點[J].天津護理,2007,15(3)：142

(2010-04-26收稿,2010-07-28修回)

R473.6

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1006-9143(2010)06-0325-02

展 翔(1979-),女,護師,大專