皮瓣移植術的臨床觀察及護理對策

黨彩風，張小霞，周英芬，顏 萍，李 莉

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

皮瓣移植術的臨床觀察及護理對策

黨彩風，張小霞，周英芬，顏 萍，李 莉

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

目的 通過對50例皮瓣移植術患者的術后護理，研究轉移皮瓣術后護理規范以及術后觀察的要點及重點。方法 對2008年4月～2010年4月在我科行皮瓣移植術患者50例進行統計分析，總結術后的護理和觀察要點。結果 本組患者術后皮瓣一期愈合率82.2%，成活率93.3%。皮瓣愈合時間12～25天，平均17天。結論 對轉移皮瓣患者制訂有效的護理程序以及規范的觀察項目，可有效化解術后皮瓣成活過程中出現的問題，通過發現問題并及時處理可使轉移皮瓣順利成活，減少皮瓣壞死風險，使患者早日康復。

外科皮瓣；移植；圍手術期護理

皮瓣移植術是指將某一部位的一塊帶有血供的組織瓣轉移到另一部位，用于消除創面、修復畸形和組織缺損。由于軟組織腫瘤以及皮膚腫瘤切除后往往面臨著創面修復的問題，皮瓣因有良好血液供應，抗感染能力強，故在腫瘤外科中應用較為廣泛。

1 臨床資料

本組患者50例均行腫瘤廣泛切除術并于術中一期行轉移皮瓣創面修復，術后均給予預防性抗感染、消腫治療，部分患者給予活血、抗凝、擴血管、保溫治療，術后38例皮瓣一期愈合。3例皮瓣邊緣小面積壞死，經換藥痊愈。另有3例術后第3天皮瓣下血腫，經手術清除血腫、止血、加強引流后順利恢復。1例術后第3天皮瓣瘀血、腫脹，回流受阻，立即與醫生溝通并及時處理，順利恢復。1例足背動脈皮瓣術后由于皮瓣遠端張力高，皮瓣蒼白、皮溫低，護理人員及時發現，調整體位，順利成活。1例患者術后血運早期良好，第3天出現皮瓣腫脹、增厚、發紫、瘀斑、皮下張力性水皰，血液回流差，責任護士及時發現，醫生給予血管蒂部減張處理后，皮瓣90%成活，邊緣部分組織壞死，修剪后2次縫合愈合良好。1例皮瓣術后出現靜脈回流受阻，考慮靜脈血栓形成，皮瓣第3天腫脹、變紫、增厚，第5天變黑壞死，基底部分組織存活，換藥后創面游離植皮成活。2例皮瓣術后動靜脈血栓形成，皮瓣壞死，換藥后二次轉瓣修復愈合。50例患者術后皮瓣一期愈合率84.4%，成活率93.3%。皮瓣愈合時間12～25天，平均17天。皮瓣的成活一方面要求手術醫生具有精湛的手術技能，另一方面與圍手術期護理工作者密切觀察，發現問題并及時有效地處理密切相關。

2 臨床觀察與護理對策

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于腫瘤巨大或者腫瘤破潰，或已經歷了多次手術后腫瘤復發，對于手術缺乏信心以及擔心手術不成功、預后不好，許多患者有強烈的心理應激反應。皮瓣移植術雖然效果佳，但是其手術要求高、風險大，一旦失敗將造成皮膚及軟組織缺損，深層血管、神經、骨組織外露，而且部分皮瓣轉移術如遠位皮瓣、預置皮瓣移植術，由于手術次數較多，療程長，需要經過皮瓣切取→原位縫合→延遲→轉移等階段，而術后又常需固定體位，給患者造成極大的痛苦和生活不便。通過術前心理護理，生活指導，使患者了解手術方案，了解手術方式及可能出現的并發癥，說明術后固定體位所引起的不適，并指導患者術后取合適的體位，以適應術后床上生活；通過床旁護理查房、健康宣教，縮短護患、醫患的距離，取得患者的信任，使其樹立信心，為手術成功創造最佳的心理條件，使患者保持良好的心態，正確對待疾病。

2.1.2 協助完成必要術前檢查，以排除潛在疾病及手術禁忌證 除外科常規術前檢查外，根據皮瓣移植術的特點，還必須行：（1）術前協助患者進行體位適應性訓練，練習床上進餐、漱口、左右側臥變換體位、入睡及大小便等。術晨禁食水，做好胃腸道準備。（2）皮膚準備，包括供皮區及受皮區，術前1日清潔皮膚，剃除毛發，溫水洗凈擦干。（3）與手術醫生共同討論手術意向，皮瓣切取的部位，術中術后可能出現的問題，需要的注意事項等。

2.1.3 病房環境準備 為避免感染，為皮瓣成活創造條件，病室嚴禁吸煙。對病房紫外線消毒，每日2次；用1:1 000含氯消毒劑擦拭地面每日1次，保持床位整潔，更換清潔的床單被套。室溫應保持在25～28℃，溫度過高，患者不適，溫度過低，局部血管痙攣，影響血運[1]。

2.1.4 患者準備 對吸煙者，入院后即勸其戒煙，并使患者知道卷煙中的尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣而導致手術失敗［2］。另外，要及早訓練患者床上使用大小便器。

2.2 術后護理

2.2.1 術后保溫護理 移植皮瓣的血等，對外界環境刺激的反應非常敏感，特別是寒冷刺激可使移植血管發生痙攣，導致栓塞和移植皮瓣壞死。保溫不但是預防血管痙攣的重要措施，也是治療血管痙攣的有效手段。術后初期最容易發生血管危象，在此期間的保溫措施顯得更為重要[3]。室溫保持在25～28℃之間，皮瓣局部給予60 W烤燈持續照射7～10天，照射距離30～40 cm。轉移的皮瓣感覺差，反應遲鈍，要注意烤燈距皮瓣不可太近以免燙傷，夏季間隙照射。

2.2.2 術后體位 術后體位的安置是保證皮瓣血供、靜脈回流和促進皮瓣成活的重要措施之一。術后治療及護理動作應輕柔，患肢給予有效固定，必要時給予石膏托外固定。不同的皮瓣移植手術，術后體位安置方式也不同，但總的原則應是：保證移植再植物的血供，防止受壓；防止移植再植物血管蒂部發生扭曲和產生張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位。一般取平臥位，患肢用石膏固定于功能位，可用支架保護肢體，避免活動時損傷，抬高患肢10～20 cm，使其略高于心臟水平。防止敷料包扎過緊，包扎時應暴露出皮瓣中央部分以便于觀察。如發現患處逐漸發紺、水腫，則表示靜脈回流不暢，應適當抬高患肢；如患處蒼白，毛細血管充盈反應遲鈍，常表示動脈供血不足，可將體位放平[4]。部分患者需肢體制動屈曲，如足跟轉移皮瓣等，應減少皮瓣的張力，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣血管痙攣導致皮瓣缺血壞死。要經常巡視患者，特別是熟睡的患者，注意保持體位，同時向患者及其家屬解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。

2.2.3 疼痛護理 疼痛可使機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈縮血管作用，如不及時處理可導致血管腔閉塞或血栓形成，要注意術后鎮痛，盡量避免一切能引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊，患肢牽拉、扭曲和活動，體位不適等；術后所有治療護理操作動作應輕柔，如注射、輸液、換藥、拔引流管等，盡量減輕患者的疼痛。

2.2.4 維持有效血液循環 血容量不足可引起心搏量降低、周圍血管收縮，從而影響皮瓣血供，威脅再植組織存活，故術后應注意觀察生命體征及全身情況，補充血容量。因此應注意觀察脈率、血壓、尿量以及末梢血液循環變化，皮瓣較大者應觀察創面邊緣的滲血情況，隨時估計出血量；及時補血、補液，保持水、電解質平衡也是保證皮瓣成活的重要條件；予以抗痙攣、抗血栓形成等治療，注意觀察藥物療效及副作用。

2.2.5 預防傷口感染 早期及時合理應用抗生素，嚴格無菌技術操作，保持敷料清潔干燥，包扎敷料松緊適宜，以免壓迫皮瓣致血運障礙。保持皮片引流通暢，觀察引流液顏色、量、性質并做好記錄，防止皮瓣皮下積血、積液，影響皮瓣成活。給予飲食指導，囑進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力以利于組織修復。同時加強基礎護理，預防壓瘡，病房每日進行空氣消毒，定時開窗通風。限制陪護人員數量，防止交叉感染。

2.3 術后皮瓣觀察項目

嚴密觀察皮瓣血運，可通過皮膚溫度、色澤、腫脹程度、毛細血管反應等指標，耐心細致地全面觀察，綜合判斷，及早發現問題，以求早期處理。

2.3.1 嚴密觀察生命體征和全身情況 予以多功能監護，每小時測量BP、P、R、SpO2，持續低流量氧氣吸入。收縮壓應保持在100 mmHg（13.33kPa）以上，如有下降應及時報告醫生，補充血容量，加快補液速度，切忌使用升壓藥。觀察末梢循環，注意觀察皮膚、黏膜有無蒼白、發紺，必要時補充新鮮血。觀察并記錄液體出入量，保持水、電解質及酸堿平衡。

2.3.2 皮膚顏色 主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、青紫。因人體各部位膚色不一樣，觀察皮瓣時注意既要與供皮區周圍膚色相比，又要與受皮區膚色相比[5]。皮瓣的顏色應紅潤，色澤與健側相同或稍紅于健側。觀察皮瓣顏色時應避免光線、供皮區皮膚、消毒劑的影響，以防出現偏差，導致誤診。如果皮瓣顏色變淡或蒼白，且經處理無改善，應懷疑動脈發生痙攣或栓塞。如果移植皮瓣顏色青紫暗紅，顏色大片或整片變深應考慮靜脈血回流不暢或出現血栓。本組3例皮瓣邊緣小面積壞死患者，因當時使用局部烤燈照射而影響皮膚顏色觀察，未引起護士注意，最終導致皮瓣邊緣壞死。

2.3.3 皮膚溫度 術后前3天測患側皮溫1次/小時，并與健側作比較，測量皮溫的部位要固定，壓力要恒定，一般移植皮瓣溫度與健側皮溫相差0.5～2℃，若比正常皮溫低且差值大于2℃，提示將發生血液循環障礙。一般情況下皮瓣溫度在31℃以上屬于正常，如皮溫降低至27～31℃或低于健側皮溫3℃以上，并伴有色澤的改變，提示發生血液循環危象，需立即處理。如皮溫低至27℃以下，則提示發生動脈性血液循環障礙。

2.3.4 腫脹程度 術后皮瓣有輕微腫脹屬于正常反應，3～4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫[6]。根據腫脹程度可出現皮紋存在、皮紋消失、水皰等情況，動脈血供不足則皮瓣塌陷、皮紋增多；靜脈回流受阻則皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水皰或皮紋出血；動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發生變化。如極度腫脹，并出現張力性水皰，表示靜脈回流受阻，應立即檢查皮瓣是否受到牽拉、扭曲等。如皮瓣出現蒼白、大理石斑紋或干癟，則可能出現了動脈血栓，應立即報告醫生處理，以挽救皮瓣。術后早期水腫是外傷和手術創傷所致的正常組織反應，如局部水腫伴有其他征象者應立即對癥處理，必要時拆除部分縫線或手術探查。

2.3.5 毛細血管充盈時間 用棉簽壓迫皮瓣，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉為紅色，這段時間為毛細血管充盈時間，正常為1～2 s。正常供血的皮瓣色澤紅潤，輕壓時呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區域在1～2 s內由蒼白變成紅潤，即毛細血管充盈時間正常。當動脈供血不足時皮膚血色差,毛細血管充盈緩慢，栓塞時沒有血供，組織無血色，皮膚壓迫后無褪色現象，毛細血管充盈現象消失；靜脈栓塞時，此時間早期增快，后期消失。本組50例中有3例因充盈時間延長，曾考慮動脈血供障礙，經與主管醫生分析，考慮到皮溫、膚色均正常，未行特殊處理，經密切觀察36 h后毛細血管充盈時間逐漸恢復正常。

2.3.6 判斷皮瓣成活情況 可用釘頭刺入皮瓣內5 mm，拔出后輕輕擠壓周圍組織，若有鮮紅血液溢出，說明正常。若反復針刺后仍不見血液溢出，說明可能存在動脈危象；若有暗紅色血液溢出，說明靜脈血流受阻。發現上述情況應及時通知醫生處理，以防止皮瓣壞死。本組患者中1例術后出現靜脈回流受阻，考慮靜脈血栓形成，皮瓣第3天腫脹、變紫、增厚，第5天變黑壞死，基底部分組織存活，換藥后創面游離植皮成活。另一例患者術后血運早期良好，第3天出現皮瓣腫脹、增厚、發紫、瘀斑、皮下張力性水皰，血液回流差，責任護士及時發現，醫生給予血管蒂部減張處理后，皮瓣90%成活，邊緣部分組織壞死，修剪后2次縫合。因此，術后早期發現，及時處理是皮瓣成活的關鍵。

3 討論

皮瓣移植在修復重建外科顯得尤為重要，手術技術是皮瓣成活的保證，由于手術技術要求高，風險大，一旦手術失敗將造成皮瓣壞死，血管、神經、骨外露，感染，再次手術風險更大，且手術將更為困難，因此加強圍手術期護理防止術后皮瓣壞死至關重要。實施系統、有效的護理措施是防止皮瓣術后壞死的必要條件，包括術前加強心理護理，根據手術特點，完善各項術前準備，術前與手術醫生溝通，了解手術方式，皮瓣設計，供、受皮區準備，病室準備等。術后注意保暖，針對患者體位、疼痛、給藥等一系列護理問題采取相應措施，對潛在不安全因素及時發現，可大大降低血管危象發生。皮瓣移植術后，對移植組織血液循環的觀察可通過對皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應等情況耐心、細致、全面地觀察實現，綜合判斷，及時發現問題，早期處理，可提高手術成功率。

[1]韓玉珍，劉淑蓮.帶血管蒂皮瓣移植修復四肢皮膚缺損的護理[J].泰山衛生，2004，28（2）：34～35.

[2]汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植術后病人的護理[J].河北職工醫學院學報，2001，18（1）：45～46.

[3]金芳.骨科臨床實用護理[M].北京：科學技術文獻出版社，2005.

[4]任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007.

[5]石美鑫.實用外科雜志[M].北京：人民衛生出版社，2000.

[6]汪良傳，高學書.整形外科學[M].北京：人民衛生出版社，1996.

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1671-1246（2010）24-0141-03