腹腔鏡 Miles術后腸造口相關并發(fā)癥分析

楊 平,彭 翔,鄧建中,周永輝,程龍慶,李志澄,朱佳成

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科,廣東 佛山 528000)

腹腔鏡技術應用到 Miles術中已有十余年,目前認為腹腔鏡技術在直腸腫瘤的切除范圍及根治效果方面已達到傳統(tǒng)手術的效果[1-2];但腹腔鏡 Miles術后結腸造口相關并發(fā)癥的發(fā)病情況如何尚不清楚。為此我院胃腸外科對 2000年 7月至 2009年 4月進行腹腔鏡 Miles術的患者進行隨訪、總結和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 121例,男性 63例,女性 58例,年齡 25-89歲(中位年齡 60歲),低位直腸癌 104例,直腸肛管癌 16例,直腸肛管間質瘤 1例。

1.2 手術方法 采用全麻,改良截石位,頭低15°-30°,身略右傾,氣腹壓維持在 11-14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),取 5孔法。

1.2.1 穿刺孔(Trocar)的安置 A點(入腹腔鏡):臍上緣入 10 mm Trocar;B點(輔助操作孔):臍下 2 cm與右腹直肌外緣交界處入 5 mm Trocar;C點(主操作孔):右下腹麥氏點偏內側入 12 mm Trocar;D點:臍下 3 cm與左腹直肌中點交界處入 5 mm Trocar,先作輔助操作孔,后在此作結腸造口;E點(輔助操作孔):左下腹麥氏點稍偏下置入 5 mm Trocar。

1.2.2 手術步驟 按 TME原則,分離降結腸、乙狀結腸、直腸及其系膜至肛提肌水平,在乙狀結腸下段用切割縫合器切斷乙狀結腸,會陰部手術按傳統(tǒng)方式進行切除。結腸造口按下述方法:

1.2.3 結腸造口方式 (1)經(jīng)腹膜內腹直肌型腸造口:造口位置是左下腹 D孔套管穿刺處,“十”字切開皮膚和腹直肌前鞘,直徑約 2.5 cm,鈍性分離腹直肌,“十”字切開腹直肌后筋膜,經(jīng)此切口將近側乙狀結腸斷端直接提出體外,荷包縫合腸管斷端后埋入直徑 29 mm吻合器抵釘座,皮膚“十”字切口做荷包縫合并結扎在抵釘座中心桿上,與吻合器本體接合,擰緊、擊發(fā)吻合器,完成乙狀結腸與皮膚吻合形成造口。此造口方式因腹腔鏡下視野原因極難充分縫合關閉乙狀結腸袢與側腹壁之間的裂隙,故不予縫合,同時也難以環(huán)行縫合腹壁隧道內口腹膜與乙狀結腸間隙。(2)經(jīng)腹膜外隧道腹直肌型腸造口:造口位置和腹壁切開方法同上,但腹直肌后筋膜和腹膜不切開,斷腸后在 30°腹腔鏡的觀察下,把 D孔穿刺套管退至腹直肌后筋膜表面,插入無損傷分離鉗,在腹直肌后筋膜表面、腹膜外與腹壁肌之間潛行分離出一條直徑約 4 cm的腹膜外隧道至降結腸中末段的結腸旁溝,將乙狀結腸近段經(jīng)此腹膜外隧道拉出體外,與皮膚吻合造口方法同上。也可用手工縫合代替吻合器造口。

1.2.4 造口注意事項 (1)腹腔鏡下沿邊緣血管弓修整造口腸袢的腸系膜,以免拉出腸管時被腹壁隧道擠壓;(2)腔鏡監(jiān)視下拉出造口段腸管,避免腸管扭轉或撕裂;(3)行經(jīng)腹膜內腸造口時,為避免小腸疝入乙狀結腸袢與側腹壁間裂隙,可用腸鉗把乙狀結腸推抵于左側腹壁后再解除氣腹。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由 SPSS for Windows13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用 x2檢驗或 Fisher確切概率法進行統(tǒng)計比較,P﹤ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者都在腹腔鏡下完成降結腸、乙狀結腸和直腸的分離,無中轉開腹。行經(jīng)腹膜內腹直肌型腸造口(A組)43例,經(jīng)腹膜外隧道及腹直肌型腸造口(B組)78例,應用吻合器實施乙狀結腸皮膚吻合造口 115例。無術中造口相關并發(fā)癥,無手術死亡。

112例(92.6%,112/121)患者術后隨訪 3-90個月,A組中位隨訪期為 33個月,B組中位隨訪期為 25個月,9例失訪(A組 6例、B組 3例)。 A組有 2例患者術后早期出現(xiàn)小腸梗阻,再次腹腔鏡探查明確為小腸內疝(乙狀結腸腹壁間隙疝),予腹腔鏡下復位后治愈,隨診未見再發(fā);造口相關并發(fā)癥總的發(fā)生率為 16.1%(18/112),并發(fā)癥具體情況見表1。A組造口方式發(fā)生一種或一種以上并發(fā)癥的發(fā)生率為 37.8%(14例),B組只有 5.3%(4例)。兩組術后造口相關并發(fā)癥的總發(fā)生率:A組 37.8%,B組 5.3%;兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,P＜0.05。

表1 112例患者造口相關并發(fā)癥情況

3 討 論

腹腔鏡 Miles術雖為患者提供了微創(chuàng)治療,但結腸造口的存在改變了患者的生活習慣,使其在生活及心理上承受著巨大的壓力,造口相關并發(fā)癥的發(fā)生更是雪上加霜。通過對腹腔鏡 Miles術后造口相關并發(fā)癥的總結分析,我們發(fā)現(xiàn)造口方法與造口并發(fā)癥密切相關,現(xiàn)將我們的體會討論如下:

3.1 結腸旁溝間隙內疝 傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內腹壁造口具有方法直接簡單的優(yōu)點,但在腹腔鏡手術中卻出現(xiàn)了新的問題,即造口結腸的腹腔段腸袢與左側腹壁間的間隙在腹腔鏡下(因視野及器械原因)縫合關閉極為困難,即使縫合也難以關閉嚴密,因此腹腔鏡醫(yī)師對此間隙基本上不予縫合,這就為潛在內疝的形成創(chuàng)造了條件。我們早期就有 2例術后小腸梗阻為末段回腸套入此間隙形成內疝所致,而腹膜外隧道式腸造口由于游離的腹內段結腸及系膜經(jīng)腹膜外隧道牽出腹腔,完全被一層腹膜覆蓋,消除了結腸旁溝間隙,也就消除了結腸旁溝間隙內疝發(fā)生的基礎。

3.2 造口旁疝 造口旁疝是與造口有關的腹壁切口疝,多發(fā)生在術后兩年內,結腸造口旁疝的發(fā)生率為 5%-10%[3]。 Londono-Schimmer等[4]報道永久性結腸造口旁疝發(fā)生率高達 36.7%,主要是因為腹壁隧道過寬、縫合欠佳、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱及腹脹致腹內壓增高等因素引起。在腹前壁肌肉中,腹直肌相對更強而有力,選擇經(jīng)腹直肌造口可降低造口旁疝發(fā)生率,本組全部病例都采用經(jīng)腹直肌造口,總發(fā)生率為 3.6%(4/112),明顯低于文獻報道。本研究 A組經(jīng)腹膜內造口的發(fā)生率為 10.8%(4/37),而 B組未發(fā)生造口旁疝,主要是因為經(jīng)腹膜內造口存在與腹腔直接相通的腸管與腹壁隧道間的空隙,因此腹內作用力直接,致造口旁疝發(fā)生率增高。經(jīng)腹膜外隧道造口卻消除了此通路,而且造口處不切開的腹直肌后筋膜層和壁層腹膜形如一層“補片”覆蓋在造口后方,可有效地減低造口旁疝的發(fā)生率。

3.3 造口感染 主要是造口時或造口后腸道細菌污染切口引起,本組有 1例患者發(fā)生造口周圍感染,發(fā)生率為 1.4%,而張云利等[5]報道發(fā)生率為4.9%,張慶榮[6]總結的發(fā)生率為 12%-15%。我們這 1例患者可能為了節(jié)約費用,腹腔鏡下游離腸管后不行鏡下切割縫合器斷腸,而是通過左下腹壁造口隧道提出已游離的乙狀結腸,直視下手工斷腸和縫合腸壁與皮膚,使造口時間延長及腹壁隧道被腸道細菌污染的機會增加所致。我們其他大部分病例則是腹腔鏡下用切割縫合器斷腸,使腸管斷端完全封閉,經(jīng)腹壁隧道提出腸管過程中幾乎無污染。同時我們使用吻合器行結腸皮膚吻合,一氣呵成,減少縫合時間及反復接觸污染機會。另外吻合器造口皮膚與結腸縫合嚴密,即使人工肛門一期開放,早期進食排便亦不會有大便滲入皮膚與結腸間隙,因此我們在腹腔鏡 Miles術中使用機械切割縫合器斷腸及吻合器造口,可極大的降低切口的污染,減少了造口感染的機會[7]。

3.4 造口狹窄 多因切口過小、感染、造口回縮、血運障礙及壞死所致,本組有 1例吻合器造口狹窄,是術后皮膚疤痕收縮引起;這可能是由于造口皮膚切割吻合時,吻合器向上提拉過緊,便切割的皮膚過少,造口成形后其口徑過小引起;因此在行吻合器造口時,應避免過度提拉皮膚,收攏吻合器時盡可能保持腹壁皮膚在自然位,同時在吻合皮膚處(已“十”字型切開)作一個荷包縫合,把周圍的皮膚稍向中心桿方向牽拉,這樣可多切除一些皮膚組織,使結腸造口直徑增大。

3.5 造口周圍皮膚炎癥 主要是造口周圍皮膚受稀爛糞便或覆蓋物(肛袋)的刺激引起,表現(xiàn)為皮膚紅腫、滲出疼痛,甚至脫皮、糜爛出血,是最常見的腸造口并發(fā)癥,文獻報道發(fā)生率高達 42%[6];但我們的發(fā)生率卻只有 6.25%(7/112),這是因為腹腔鏡手術不存在腹部大切口,腹壁較平坦,肛袋與腹部皮膚粘貼更加緊密牢固,糞便污染刺激少。此外在經(jīng)腹膜外隧道造口中,由于壁層腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢,當腸腔內的糞便或氣體通過時,患者可靈敏地感覺到刺激信號,使患者能及時地清理排泄物,減少糞便污染,所以 B組造口皮炎發(fā)生率更低。

3.6 造口結腸脫垂 在 A組中有 1例腸造口患者術后兩年出現(xiàn)造口脫垂,發(fā)病率為 2.7%(1/37),而 B組無造口脫垂,考慮與 A組患者造口近端結腸游離度過大和造口隧道過寬有關,在患者癌腫復發(fā)出現(xiàn)腹水引起腹內壓增高時發(fā)生。而在腹膜外隧道造口中,造口近側結腸因腹膜外隧道的管狀粘連,使乙狀結腸牢固地固定在前側方腹壁,不存在游離的造口近側結腸,消除造口結腸脫出的解剖基礎,減少造口脫垂的發(fā)生。

綜上所述,腹腔鏡 Miles術后乙狀結腸造口相關并發(fā)癥的發(fā)病率與造口的方式有關,為減少術后腸造口相關并發(fā)癥,可采用經(jīng)腹膜外隧道和腹直肌的吻合器腸造口。

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