間歇正壓無創通氣在新生兒呼吸衰竭中的應用

李建偉

(廣東醫學院附屬石龍博愛醫院,廣東 東莞 523320)

新生兒氣管插管和機械通氣技術的發展,使新生兒嚴重呼吸系統疾病的病死率顯著降低,然而,氣管插管和機械通氣的并發癥如聲門下狹窄、呼吸機相關肺炎、肺損傷、慢性肺疾患仍是困擾臨床的重要問題。近十年來,無創通氣在成人取得了較好的療效,越來越受到人們的關注。但在兒科目前應用無創通氣中國內僅限于持續正壓通氣(CPAP),而間歇正壓通氣(NIPPV)僅在國外發達國家逐漸接受并應用。我國新生兒病房尚無應用 NIPPV輔助呼吸的報道[1]。為研究 NIPPV在新生兒的應用價值,我科應用于新生兒呼吸衰竭的治療,取得了初步的資料與數據,分析結果具有較好的療效與安全性,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例為 2009年 1-12月我科收治的呼吸衰竭新生兒 32例。診斷標準符合實用新生兒學標準[2],均排除先天性畸形、氣胸、先天性心臟病等疾病,按隨機數字表隨機分為 NIPPV組(觀察組)和對照組。其中 NIPPV組 17例,男10例 ,女 7例,年齡 0-25 d。對照組 15例,男 9例,女 6例,年齡 0-23 d。兩組在體重、日齡上差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有新生兒治療前均予 X影像學檢查,血氣分析及電解質檢查。所有新生兒均予常規治療,包括氣道清理、鎮靜、補液及抗生素治療,觀察組采用間歇正壓通氣,采用鼻塞法應用呼吸機進行通氣,初設呼吸機參數 PIP 15-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣末正壓 (PEEP)4-6 cmH2O,呼吸(RR)15-20/min,吸入氧濃度 (FiO2)≤0.6,之后隨病情進行調節;對照組應用相同鼻塞進行鼻塞持續正壓通氣(NCPAP),與 NIPPV應用相同裝置的呼吸機。監測各項生命體征及血氣參數,若兩組出現 PCO2＞70 cmH2O,FiO2＞0.7,嚴重或頻繁呼吸暫停、消化道出血或應用無創通氣 30 min生命征不穩定或呼吸困難進行加重或休克時,改用氣管插管機械通氣。比較兩組通氣后 2 h,12 h血氣指標,無創通氣時間及無創通氣失敗率。

1.3 統計學方法 采用 SPPS10.0統計軟件分析,計量數據以(x±s)表示,兩組間比較正態分布用t檢驗,計數資料比較應用 x2檢驗,P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組呼吸衰竭患兒原發病的例數比較見表1,兩組患兒的各項指標見表 2。

在機械通氣的失敗比較中,觀察組為 3例,其中2例為早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS),1例為新生兒窒息、重度缺血缺氧性腦病(HIE),并發上消化道出血,經氣管插管機械通氣均成功撤機。對照組 6例,其中 4例早產兒合并 RDS或低血糖癥,1例新生兒窒息,1例合并休克予氣管插管機械通氣。兩者比較差異有統計學意義(P=0.0002)。

表1 兩組呼吸衰竭患兒原發病的例數比較(例)

表2 兩組患兒的各項指標比較(x±s)

3 討 論

無創通氣是指未經氣管插管和氣管切開進行的機械通氣,它可避免有創通氣因建立人工呼吸道所帶來的一系列并發癥,如喉、呼吸道的損傷,喪失溫熱、濕化和防御功能而易致感染[3]。NIPPV通氣模式是在 NCPAP的基礎上給予間歇正壓通氣,可使用與 NCPAP相同的呼吸機裝置,NIPPV已經成功應用于成人的一些慢性呼吸道疾病。國外近十年來已開始在新生兒病房應用,并逐漸推廣。有文獻報道,NIPPV是一種有效的無創通氣模式,可應用于早產兒 RDS的治療,在機械通氣拔管后應用可降低拔管的失敗率,新近的研究顯示應用肺表面活性物質后應用 NIPPV作為初始模式也是可行的,并可降低支氣管肺發育不良(BPD)的發生率[4]。針對新生兒呼吸衰歇,目前在國內采取的治療方法是在基礎治療的同時,應用 NCPAP及有創機械通氣已是一種經典的治療方法,使人類救治新生兒的水平得到迅速提高。但同時也出現了新的問題,諸如有創通氣帶來的氣道損傷在新生兒中引起的 BPD以及有創通氣感染等并發癥也較為普遍。而 NIPPV作為一種新的通氣模式,可減少這一系列的并發癥。目前無創通氣已成為成人呼吸衰竭的第一線治療手段[5],而在新生兒應用的安全性與實用價值尚需論證。我國尚無新生兒病房應用 NIPPV輔助呼吸的報道。

本研究是應用NIPPV作為新生兒呼吸衰竭的初始治療與傳統 CPAP的通氣模式對比,結果顯示其能夠在短時間內顯著降低 PCO2(P＜0.05),改善通氣不足,糾正酸堿平衡,血氣的各項指標恢復迅速,使呼吸困難癥狀得以緩解。對減少氣管插管的發生率上有明顯的優勢,減少了有創通氣帶來的一系列不良反應。在應用無創通氣的時間上,明顯縮短了通氣及吸氧的時間,兩者差異具有顯著統計學意義(P＜0.01)。

在新生兒應用 NIPPV通氣中,與成人無創通氣的不同在于成人可通過教育與溝通,使患者能夠配合呼吸機工作。在新生兒通氣中,作者認為應注意以下幾點:(1)新生兒的鎮靜、鎮痛較為重要,由于通過鼻塞機械壓迫及氣道氣流沖擊,會引起新生兒的不適與疼痛,故保持新生兒處于安靜尤為重要。作者應用苯巴比妥取得了較好的效果。(2)醫生在新生兒使用呼吸機半小時內,根據新生兒的自主呼吸調整呼吸機參數,使 NIPPV短時間內符合新生兒呼吸生理狀態。(3)與 CPAP通氣一樣,根據年齡大小選擇和配帶合適的鼻塞。鼻塞過小易產生漏氣且易脫出而影響治療效果;過大則易對鼻黏膜造成損傷,產生壓瘡,故接鼻塞前先清理鼻腔,觀察鼻塞是否密閉,鼻腔有無損傷,連續應用 4 h后需再次清理鼻塞,停用 5-10 min,以防鼻黏膜損傷,用松緊帶固定鼻塞時,應調整合適的松緊度,并注意保護局部皮膚,防止壓瘡發生。(4)保持呼吸道通暢,給予新生兒正確的體位,可取臥位、側臥位,使頭、頸、肩在同一水平,頭稍后仰以有效開放氣道,保持呼吸道通暢。通常 NIPPV通氣新生兒氣道分泌物會從口腔分泌,故注意清理口腔的分泌物,并區別分泌物的性質,及時發現及治療奶汁返流,并加強呼吸道管理,定時拍背吸痰。(5)密切監測各項生命征指標及血液動力學改變,若出現呼吸困難加重或生命體征不穩定,應及時予氣管插管機械通氣,提高搶救成功率。

總之,NIPPV在新生兒的呼吸衰竭的治療中是一種有效的無創通氣模式,它較 NCPAP具有更好的療效,可明顯降低氣管插管的發生率,當然本研究的樣本數較小,只是取得了初步的結論,具體的應用價值需大樣本的多中心的論證。另外,應用 NIPPV的安全性評估由于病例數較少,需要做進一步的評估,但從成人的應用經驗及國內外文獻提示 NIPPV的應用前景是廣闊的。

[1] 崔蘊璞,童笑梅,葉鴻瑁,等.早產兒呼吸窘迫綜合征經鼻間歇正壓通氣治療的 Meta分析[J].中華兒科雜志,2009,47(7)∶532-536.

[2] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學 [M].3版.北京:人民衛生出版社,2001∶464.

[3] 秦北寧.無創通氣[J].醫學綜述,2001,7(8)∶498-499.

[4] Kugtlman A,Fefer Rorn I,RisRin A,et al.Nasal intermitlenf Mandatorg ventilation versas nasal continwoas positore airway presswre for respiratory distress syndroml:randomized,controded,prospectine study[J].J Ptediatr,2007,150∶521-526.

[5] Bamington KJ,Bull K,Finer MN.Randomined trial of nasal synchronized intermittent mandatory ventilation compared with continuoms positine airway pressure after extubation of very low binth weight infants[J].Pediatrics,2001,107∶638-641.