近端髓內釘與鎖定加壓鋼板治療股骨反轉子間骨折

劉俊賓 田寶方 徐獻倫

股骨反轉子間骨折亦稱股骨反粗隆間骨折，是極不穩定的骨折，在手術治療上存在較大分歧，且術后容易出現髖內翻、患肢短縮、內固定物失效等并發癥。我院2002年3月至2008年12月共收治36例股骨反轉子間骨折，分別采用股骨近端髓內釘(PFN)和鎖定加壓鋼板(LDP)兩種手術方法，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 36例中，男20例，女16例;年齡50～78歲，平均年齡71歲;左側14例，右側22例;致傷原因:跌傷18例，車禍傷11例，墜落傷7例，均為閉合性骨折(AO/OTA 31-A3型);AO分型A3Ⅰ型17例，A3Ⅱ型11例，A3Ⅲ型8例;傷后來院就診時間為5 h～6 d，平均2．3 d。其中合并糖尿病4例，合并胸外傷3例，合并高血壓2例，合并顱腦外傷2例，合并肩胛骨骨折1例，1例合并Colles骨折，合并腰椎骨折1例。按照隨機配對分組法將分為2組，PFN組17例，LDP組19例，2組一般資料有均衡性。

1．2 手術方法 2組均采用連續硬膜外麻醉，在C型臂X線機監視下手術，患者仰臥于骨科牽引床上，牽引患肢至骨折復位滿意。(1)PFN組:由大粗隆頂點向近側作6 cm皮膚直切口，切開臀大肌筋膜，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，觸及股骨大粗隆頂點偏內緣找到轉子窩，用彎錐沿大粗隆頂點順行到轉子窩，將其處骨皮質鑿穿，放入球形導針，透視下直接沿股骨中心擴髓，擴髓后放入相應大小的PFN，用手連接器將PFN插入髓腔。若骨折端復位不滿意，以粗隆下縱行切口5～8 cm，直視下復位，C型臂X線機透視滿意后，在大粗隆下緣，經定位器(135°)和套管打入2枚導針，經股骨頸進入股骨頭內，透視滿意后，經導向器擰入近端拉力螺釘至股骨頭關節面下1 cm，再擰入防旋螺釘，使其末端與拉力螺釘及大粗隆頂點在一條直線上，同理擰入2枚遠端交鎖螺釘。(2)LDP組:取外側從大轉子向下縱行切口，長12～15 cm，切開闊筋膜張肌和股外側肌，暴露大轉子外側及轉子下。對于閉合復位不滿意者要暴露小轉子下內側，將骨折遠端向外牽拉復位后鋼針暫時固定。選擇合適長度鋼板，同時用持骨器使鋼板遠近兩端與股骨貼緊。先用1枚普通螺釘單皮質固定鋼板，然后打人近端3枚導針。術中正側位透視導針位置滿意后，用空心鉆頭鉆孔后擰入3枚自攻鎖定釘到股骨頭關節軟骨下1 cm處，然后再骨折遠端進行固定。2組切口均用1 000 ml0．9%氯化鈉溶液沖洗，逐層關閉切口并放置1根負壓引流管。

1．3 術后處理 術后常規抗感染、消腫、止痛治療，同時積極治療復合傷及原發內科疾病，注意防止深靜脈血栓形成。麻醉清醒后床上肌肉舒縮，伸屈患髖、膝及足部主動功能鍛煉。LDP組術后4周可扶助行器站立，患肢不負重，8～12周后部分負重下地活動。PFN治療組術后1周可借助行器下床，患肢不負重或部分負重行走，4～6周后基本可完全負重。

1．4 觀察指標 (1)觀察術中2組手術時間、失血量、住院時間及愈合時間復位情況，螺釘位置;(2)采用Harris髖關節功能評分;(3)骨折愈合情況。

2 結果

2．1 LCP組手術時間、切口大小、失血量、住院時間與PFN組比較，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組術中及愈合情況比較

2．2 LDP治療組平均優良率78．9%，PFN組平均優良率100%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=2．85，P ＜0．05)。見表2。

表2 髖關節功能(Harris)評定標準結果 例(%)

2．3 36 例均獲隨訪，時間6～28個月，平均16個月。X線片示多數患者骨折均骨性愈合，平均愈合時間為16周，在LDP組中出現2例骨折延遲愈合，后期出現髖內翻畸形2例，內固定失效1例。PFN治療組17例骨折均愈合，只有1例后期出現了鎖定螺釘松動。見表3。

表3 骨折愈合結果 例

3 討論

股骨反轉子間骨折是一種特殊性類型的骨折，它在解剖結構與機械力學上具有獨特性，不同于其它轉子間骨折。AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統中歸為A類骨折。股骨反轉子間骨折即是AO/OTA 31-A3型骨折，股骨轉子間骨折A3型又分為三個亞型，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，即骨折斜形、橫形、粉碎形。A3型骨折以斜形骨折較為多見，骨折線沿著內側小轉子斜向外上方大轉子處，外側骨皮質往往也有破裂，骨折遠端的股骨干容易受內收肌的牽拉向內側移位，使骨折極不穩定。這類骨折治療比較困難，手術效果也不理想，容易出現骨折不愈合、髖內翻畸形及內固定物失效等。這種反轉子間骨折在臨床上較為少見，有關報道，它在所有的轉子間骨折中占5%～23%，但其手術治療要求很高，選擇不當很容易出現內固定失效，后期出現一些并發癥。我們研究的目的是比較兩種內固定手術治療上的不同，決定選擇內固定手術治療的最佳方案。

目前對股骨粗隆部的A3骨折的累及范圍有所不同，有作者認為A3骨折亦稱之為股骨轉子間及轉子下骨折［1］，因骨折端受的應力較大，骨折線方向從近內側到遠外側粗隆下，骨折遠端由于內收肌的牽拉向內側移位，骨折有內側移位的趨勢引起內固定穿透關節，故DHS不適用固定反轉子間骨折［2，3］，因為DHS只固定一側皮質，如果內側皮質不連，則易將應力集中在內側皮質，從而引起皮質的壓縮，使骨折畸形愈合。

對一些不穩定的股骨轉子間骨折，用DHS固定，由于螺絲釘在套筒的過分滑動，引起肢體短縮和遠端內移，易導致畸形。由于不滿意DHS的并發癥，導致髓內固定系統的發展，它的優點是:插入骨髓腔比DHS更有效傳導應力。

Gamma釘為代表的內置物，髓內釘與股骨頭頸相連，力臂短，彎矩小，局部的加壓作用更堅強。1996年，AO/ASIF在Gamma釘的基礎上設計出PFN。它不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、加壓滑動的優點，同時還增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載，極大地加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力［4］。同時，PFN對機體損傷較小、手術時間短，更適于老年人。

最近有些報道應用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療不穩定的股骨轉子間骨折及反轉子間骨折，其效果較滿意，LCP利用多枚長鎖定螺釘將包含股骨頭的骨折近段鎖定于鋼板上，形成可靠的角穩定性。機械力學和生物力學以及定位分析表明［5］，LCP系統最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鋼板本身，只要復位良好，鋼板有足夠強度，股骨近段LCP可達到軸向抗壓力作用。應用LCP治療股骨轉子間骨折能減少手術創傷，提高治療效果［6］。但是對于股骨轉子間A3型骨折，往往骨折端內側有小轉子骨折或碎骨折塊，骨折復位及維持較為困難，常使手術時間較PFN內固定時間長、失血量也較多。

與DHS相比，股骨近端鎖定接骨板有以下優點:(1)固定牢靠:股骨近端鎖定鋼板是根據股骨近端外形設計的，其近端與大粗隆相匹配，有三個成三角形分布的骨螺釘孔，3枚螺釘進入股骨頸后成三角形結構，有較強的抗旋轉作用。且與鋼板鎖定成一體，防拔釘、抗彎、抗剪切力作用強。(2)操作簡單:螺釘與鋼板鎖定后，形成內固定支架，鋼板近端3枚螺釘的置入位置不受嚴格限制，而動力髖螺釘需位于股骨頸中央，且與股骨干呈135°角，受到嚴格的限制。(3)具有良好的把持力:不易放聲螺釘松動，也不容易切割移位，在承重時分散了應力，不易斷釘。

PFN屬于髓內固定系統，髓內固定的優點是保留了骨折塊的血運，減少了手術的失血量和對骨折周圍的干擾。它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴髓后的髓腔內，主釘直徑與髓腔內徑匹配性好，使股骨內外側均承受較大應力。通過髓腔固定，縮短了力臂，能有效地對抗剪切應力，抗短縮及旋轉，故增加了內固定的整體穩定性，確保術后早期下地活動。因而PFN更適用于股骨轉子下骨折的治療。髓內固定系統比釘板系統更加穩定，對不穩定的股骨轉子下、反轉子間骨折，內側骨皮質無法恢復時，髓內固定系統更具優勢。因為，我們較熟練地掌握了PFN手術操作技術，在兩個治療組中，應用PFN治療結果:手術時間短，術中出血量較少，手術創傷也不大。LCP固定由于是髓外固定，相對穩定性差，骨折愈合時間長，下地活動時間長。

我們采取LCP及PFN分別治療股骨反轉子間骨折，從中體會到，兩種內固定系統治療股骨反轉子間骨折，PFN治療組術后能早期下地行走，功能恢復較快，出現的并發癥較少，是股骨反轉子間骨折較為理想的手術方法。

1 Philip J，Kregor MD，William T，et al．Unstable pertrochanteric femoral fractures．JOrthop Trauma，2005，19:63-66．

2 Willoughby R．Dynamic hip screw in themanagement of reverse obliquiy intertrochanteric neck of the femur fractures．Injury，2005，36:105-109．

3 Min WK，Kim SY，Kim TK，et al．Prpximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail．The Journal of Trauma Injury，Infection and Critical Care，2007，63:1054-1060．

4 Park SY，Yang KH，Yoo JH，et al．The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail．The Journal of Trauma Injury，Infection and Critical Care，2008，65:852-857．

5 Park SY，Yang KH，Yoo JH，et al．A biomechanical comparison of locked plate fixation with percutaneous insertion capability versus the angled blade plate in a subtrochanteric fracture gap model．JOrthop Trauma，2009，23:622-627．

6 Jewell DP，Gheduzzi S，Mitchell MS，et al．Locking plates increase the strength of dynamic hip screws．Injury，2008，39:209-212．