腦外傷急性期血糖和胰島素變化與預后的關系

張俊芳 高志國 張海明 焦傳東

腦外傷是最嚴重的外科疾病之一，初始入院患者病情難以掌握。腦外傷患者機體會發生應激性高血糖，急性高血糖是導致患者死亡和加重致殘的主要原因之一［1］。臨床動態監測患者血糖和胰島素值對估計傷情［2］，評價治療效果及判斷預后有重要價值。本文通過觀察患者血糖和胰島素的動態變化，探討腦外傷后血糖和胰島素水平與預后的關系。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2005至2009年河北省井陘縣醫院腦外傷患者106例，其中男67例，女39例;年齡28～57歲，平均年齡42．3歲。主要損傷類型:顱底骨折伴硬膜下血腫28例，顱底骨折伴硬膜外血腫20例，顱底骨折伴腦內血腫13例，腦干損傷12例，腦挫裂傷并腦內血腫伴蛛網膜下腔出血23例，單純腦挫裂傷10例。所有患者既往無心血管系統疾病，無合并胸腹及四肢傷。非手術治療54例，手術治療49例。

1．2 損傷分級 根據GCS分級法將患者分為3組，重癥組(3～8分)39例;中癥組(9～12分)35例;輕癥組(13～15分)32例。

1．3 檢測方法 入院時已超過6 h未進食的患者檢查血糖和血清胰島素;如6 h內有進食者則先進行治療，不使用含糖液體及糖皮質激素，次晨檢查空腹血糖和血清胰島素。入院72 h檢查血糖和血清胰島素。每例患者抽取肘靜脈血2 ml，葡萄糖氧化酶法測定血糖水平，放射免疫法測定血清胰島素水平。

1．4 療效評價 治愈:患者完全康復，好轉:患者沒有完全康復有遺留疾病。

1．5 統計學分析計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 3 組出院情況 重癥組病死率58．9%，中癥組病死率8．6%，輕癥組病死率為0。GCS評分越小，病愈可能性越小，病死率越高。見表1。

表1 3組出院情況 例(%)

2．2 初次和72 h血糖和胰島素與GCS評分間的關系 初次和72 h血糖和胰島素隨GCS評分下降而升高，血糖和胰島素水平愈高，顱腦損傷愈重。見表2。

表2 3組血糖和血清胰島素變化比較±s

表2 3組血糖和血清胰島素變化比較±s

注:在72 h內中癥組和重癥組分別有1例和7例患者死亡;與初次比較，*P＜0．05

組別 初次例數血糖(mmol/L)胰島素(U/L)72 h例數血糖(mmol/L) 胰島素(U/L)輕癥組 32 7．3 ±1．5 21．3 ±3．9 32 5．9 ±1．2* 18．4 ±2．6*中癥組 35 8．8 ±1．7 27．9 ±5．1 34 6．4 ±1．4* 22．3 ±3．1*重癥組 39 10．4 ±2．9 38．2 ±7．8 32 12．5 ±3．6 44．5 ±10．3*

2．3 存活組與死亡組血糖和胰島素變化比較 存活組血糖和胰島素水平呈下降趨勢，死亡組血糖和胰島素水平呈上升趨勢。死亡組全部患者血糖和胰島素水平均升高，存活組血糖升高4例，胰島素升高1例。2組差異有統計學意義(P＜0．05)。見表 3。

表3 死亡組和存活組血糖和血清胰島素變化比較

3 討論

腦損傷后血糖和胰島素水平升高。嚴重腦外傷患者機體應激狀態下，直接或間接地損傷下丘腦-垂體-靶腺軸結構，兒茶酚胺類物質和腎上腺皮質激素的釋放導致血胰島素水平反應性升高，這些激素促進糖原的異生和糖原的分解，使血糖升高［3］。我們臨床觀察發現，腦外傷患者傷后血糖水平升高，同時血胰島素水平升高，并且隨著GCS評分下降，血糖、血胰島素水平越升高，呈負相關。

高血糖使細胞外液處于高滲狀態，出現細胞內脫水，造成神經髓鞘斷裂腦細胞損傷;同時高血糖引起低鎂低鈣血癥，干擾機體內環境，引起水電解質紊亂，加重腦水腫;高血糖增加葡萄糖無氧酵解途徑活化，酸性產物聚積，導致局部腦組織缺血、水腫、壞死［4］。因而高血糖增加了腦外傷患者的死亡危險性。本組輕、中與重型顱腦損傷患者血糖和胰島素值差異有統計學意義(P ＜0．05)，死亡病例中88．5%(23/26)為重型。研究結果表明血糖和胰島素值的增高與腦外傷的程度和預后之間呈正相關。

血糖和胰島素動態監測可作為腦損傷預后判斷的指標。腦外傷后血糖和胰島素水平常隨腦損害的減輕、應激反應的減弱和時間的推移而逐漸下降，因而動態血糖和胰島素監測更有意義。本組病例中輕、中癥組患者血糖和胰島素值在72 h時呈現明顯下降趨于正常(P＜0．05)，重癥組患者血糖和胰島素水平出現明顯升高(P＜0．05)。在72 h復測血糖時，死亡組全部患者血糖和胰島素水平均升高，存活組血糖升高4例，胰島素升高1例，因此血糖和胰島素動態監測可作為腦損傷預后判斷的指標。

1 何朝暉，支興剛．創傷性腦損傷后高血糖的發生機制及對預后的影響．創傷外科雜志，2004，6:149-151．

2 李燕芬，董亞麗．顱腦外傷急性期血糖監測的意義．現代中西醫結合雜志，2007，16:46-47．

3 安支仲，祝學光，杜如昱，等．創傷后早期神經內分泌改變與應激高血糖．中國臨床營養雜志，1998，6:55-56．

4 徐繼楊，趙良．高血糖對急性顱腦損傷預后的影響．中國危重病急救醫學，1994，6:275-276．