淺快呼吸指數在 40例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者機械通氣撤機中的應用

劉秀云,張倩云,張華根

(梅州市人民醫院呼吸科,廣東 梅州 514011)

有創機械通氣是搶救需呼吸支持的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的重要手段,同時撤離過程也是臨床一個重要問題。目前,一些基層單位在呼吸機撤離時仍帶有一定的盲目性。當感染控制后,及時撤離呼吸機對患者恢復健康和減少并發癥同樣十分重要。延遲撤機將增加醫療費用和機械通氣并發癥;而過早撤機又可導致撤機失敗,增加再插管率和病死率[1]。近年來,淺快呼吸指數作為一種比較有效的撤機指標受到廣泛的推崇。本研究通過觀察我院呼吸內科及中心 ICU的 40例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的機械通氣患者在撤機前淺快呼吸指數與撤機結果的關系,以探討淺快呼吸指數(f/VT)對重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 31日本院綜合呼吸內科及中心 ICU收治的因重癥肺炎引起急性呼吸衰竭患者(ARF)40例,其中男23例,女 17例,平均(49.3±9.4)歲。所有患者均經口氣管插管(氣管導管直徑 7.5-8.0 mm)行有創機械通氣治療(美國 PB840型呼吸機),機械通氣時間大于 3 d,經治療后病情穩定則撤機 。

1.2 方法

1.2.1 撤機條件 對以上入選患者于每天早晨進行一次篩查試驗[1-2],滿足以下條件者方可進入撤機試驗:(1)感染控制,胸部 X線片提示炎癥吸收好轉或消散,已停用鎮靜劑。(2)足夠的氧合:氧合指數(PaO2/FiO2)＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),動脈血氧飽和度(PaO2)＞60 mmHg,吸入氧濃度(FiO2)≤0.4,呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),PH≥7.25。(3)血流動力學穩定,無心肌缺血動態變化,臨床上無明顯低血壓;不需要血管活性藥治療或只需要少量血管活性藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 ＜5-10 μg/kg。(4)有自主呼吸的能力。(5)神志清楚。(6)咳嗽反射良好。(7)穩定的代謝狀態。(8)血紅蛋白≥80-100 g/L。

1.2.2 撤機方法 在低水平壓力支持通氣(PSV)模式下進行自主呼吸試驗(SBT):壓力支持水平為 6 cmH2O,吸氧濃度為 30%;試驗時間:30 min。在 SBT開始 3 min時(患者平靜狀態下)測定f、VT,并計算 f/VT。試驗過程中,密切觀察病情變化,監測各項生命體征,試驗前后分別行動脈血氣分析檢查 。

1.3 撤機成功標準[1-2](1)動脈血氣指標:氧分壓(Sp O2)＞90%,PaO2＞60 mmHg,PH＞7.32,二氧化碳分壓(PaCO2)增加 ＜10 mmHg。(2)血流動力學指標:HR＜140次/min或改變小于 20%,無新發的心律失常;90 mmHg＜收縮壓(SBP)＜180 mmHg或改變小于 20%,RR＞80次/min或 RR＜35次/min或改變小于 50%。(3)臨床指標:神志清楚,無感覺不適,無發汗,無輔助呼吸肌參與呼吸。符合上述標準者做氣道通暢程度和保護能力的評價后予撤機并拔管[3],48 h內無需再插管者為撤機成功;不符合上述標準及 48 h內需再插管者為撤機失敗。

1.4 統計學處理 采用 SPSS 11.0統計軟件進行處理。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義 。

2 結 果

撤機成功組 31例,撤機失敗 9例。撤機成功組f/VT值為(78±21)bpm/L,明顯低于撤機失敗組的(108±20)bpm/L(P＜0.05)。以 f/VT值≤105 bpm/L為標準,預測撤機成功的敏感性為 93.54%、特異性為 55.56%、準確性為 82.5%。見表 1。

表1 40例患者撤機成功組與失敗組f/VT比較

3 討 論

對于需有創機械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者,在感染控制后,如何準確把握撤機時機至關重要。臨床上,單憑臨床經驗判斷脫機的時機有一定的局限性[4]。若過早開始撤機嘗試,或過多進行撤機指標測定(特別是需短時間脫機測定的),易造成或加重呼吸肌疲勞,反而造成撤機失敗。尋求實用而又容易測定的撤機指標成為臨床醫生的一個急需解決的問題 。

目前臨床常用的撤機參數較多,盡管分鐘通氣量(MV)＜10 L/min、最大吸氣負壓(MIP)＞25 cmH2O、VT＞5 ml/kg、f＜25-35次 /min及部分血氣指標已得到臨床醫生的認可,但這些參數均難以準確反映患者的自主呼吸功能,對成功撤機的預測性較差。有研究顯示:常規撤機指標中沒有一項能單獨判斷撤機能否成功,即使多項指標配合使用誤判率也達 20%[5]。

Meade等[6]通過對撤機預測指標的回顧分析發現,f/VT是兩個最佳預測指標之一 。Yang等[7]應用此指標指導脫機,推薦以 f/VT≤105 bpm/L作為臨界值,具有較高的靈敏度(88%-100%)和較好的特異度(63%-67%)。f/VT≤105 bpm/L為撤機標準指導撤機明顯優于 MIP和 MV。f/VT是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系統負荷間的關系指標,能較好的預測撤機后果[8]。

在本研究中,撤機成功組 f/VT明顯低于撤機失敗組,可作為重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者較好的撤機指標。同時數據也顯示:以 f/VT≤105 bpm/L作為脫機指標,具有較高的靈敏度,與以往文獻報道是相一致的,再次表明它對行機械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者呼吸機的成功撤離具有較好的預測性,其特異度偏低考慮與諸多因素有關。(1)f/VT測定時機:適當延長 SBT及 f/VT測定時間,能提高預測特異性。何新颼等[9]比較 SBT開始3 min和 30 min時的 f/VT變化,發現 SBT 30 min時對 f/VT值進行預測,能夠提高特異性(ARF由 17%上升到 50%)。因此,筆者認為在 SBT中動態觀察f/VT變化對預測撤機結果十分重要。(2)患者因素包括年齡、性別、基礎疾病、待機時間等方面的差異均可影響 f/VT預測的準確性。對于短期(小于 7 d)待機的老年患者,f/VT預測的準確性高于長期(大于 7 d)待機者[10]。(3)考慮與導管口徑、停機測量時患者緊張等因素有關。

本組患者中,f/VT＞105 bpm/L者撤機成功 2例,考慮與氣管插管內徑偏小因素有關,拔管后患者呼吸較拔管前平順。撤機失敗的患者,主要是與咳嗽無力或咳嗽反射弱,分泌物阻塞;或拔管后氣道痙攣,會厭、聲帶水腫等因素有關,拔管前患者咳痰能力的評估顯得非常關鍵。所以,對于咳嗽無力或咳嗽反射弱的患者,用 f/VT來預測其脫機可能具有一定的局限性。

雖然 f/VT在氣管插管下進行,受影響的因素較多,且在測定時機、測定方法、判斷標準及適用對象等方面尚缺乏“共識”,但淺快呼吸指數測定方法簡單、易行、無創傷性,無需患者配合且不增加患者經濟負擔,我們認為對預測重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機具有較好的指導意義,是一個較好的臨床撤機指標,適于基層醫院操作。對于特異性偏低這一問題,我們可聯合其他指標綜合分析以提高特異性。

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