淺快呼吸指數(shù)在 40例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者機械通氣撤機中的應(yīng)用

劉秀云,張倩云,張華根

(梅州市人民醫(yī)院呼吸科,廣東 梅州 514011)

有創(chuàng)機械通氣是搶救需呼吸支持的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的重要手段,同時撤離過程也是臨床一個重要問題。目前,一些基層單位在呼吸機撤離時仍帶有一定的盲目性。當(dāng)感染控制后,及時撤離呼吸機對患者恢復(fù)健康和減少并發(fā)癥同樣十分重要。延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥;而過早撤機又可導(dǎo)致撤機失敗,增加再插管率和病死率[1]。近年來,淺快呼吸指數(shù)作為一種比較有效的撤機指標(biāo)受到廣泛的推崇。本研究通過觀察我院呼吸內(nèi)科及中心 ICU的 40例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的機械通氣患者在撤機前淺快呼吸指數(shù)與撤機結(jié)果的關(guān)系,以探討淺快呼吸指數(shù)(f/VT)對重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 31日本院綜合呼吸內(nèi)科及中心 ICU收治的因重癥肺炎引起急性呼吸衰竭患者(ARF)40例,其中男23例,女 17例,平均(49.3±9.4)歲。所有患者均經(jīng)口氣管插管(氣管導(dǎo)管直徑 7.5-8.0 mm)行有創(chuàng)機械通氣治療(美國 PB840型呼吸機),機械通氣時間大于 3 d,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定則撤機 。

1.2 方法

1.2.1 撤機條件 對以上入選患者于每天早晨進行一次篩查試驗[1-2],滿足以下條件者方可進入撤機試驗:(1)感染控制,胸部 X線片提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)或消散,已停用鎮(zhèn)靜劑。(2)足夠的氧合:氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),動脈血氧飽和度(PaO2)＞60 mmHg,吸入氧濃度(FiO2)≤0.4,呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),PH≥7.25。(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化,臨床上無明顯低血壓;不需要血管活性藥治療或只需要少量血管活性藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 ＜5-10 μg/kg。(4)有自主呼吸的能力。(5)神志清楚。(6)咳嗽反射良好。(7)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)。(8)血紅蛋白≥80-100 g/L。

1.2.2 撤機方法 在低水平壓力支持通氣(PSV)模式下進行自主呼吸試驗(SBT):壓力支持水平為 6 cmH2O,吸氧濃度為 30%;試驗時間:30 min。在 SBT開始 3 min時(患者平靜狀態(tài)下)測定f、VT,并計算 f/VT。試驗過程中,密切觀察病情變化,監(jiān)測各項生命體征,試驗前后分別行動脈血氣分析檢查 。

1.3 撤機成功標(biāo)準(zhǔn)[1-2](1)動脈血氣指標(biāo):氧分壓(Sp O2)＞90%,PaO2＞60 mmHg,PH＞7.32,二氧化碳分壓(PaCO2)增加 ＜10 mmHg。(2)血流動力學(xué)指標(biāo):HR＜140次/min或改變小于 20%,無新發(fā)的心律失常;90 mmHg＜收縮壓(SBP)＜180 mmHg或改變小于 20%,RR＞80次/min或 RR＜35次/min或改變小于 50%。(3)臨床指標(biāo):神志清楚,無感覺不適,無發(fā)汗,無輔助呼吸肌參與呼吸。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者做氣道通暢程度和保護能力的評價后予撤機并拔管[3],48 h內(nèi)無需再插管者為撤機成功;不符合上述標(biāo)準(zhǔn)及 48 h內(nèi)需再插管者為撤機失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

撤機成功組 31例,撤機失敗 9例。撤機成功組f/VT值為(78±21)bpm/L,明顯低于撤機失敗組的(108±20)bpm/L(P＜0.05)。以 f/VT值≤105 bpm/L為標(biāo)準(zhǔn),預(yù)測撤機成功的敏感性為 93.54%、特異性為 55.56%、準(zhǔn)確性為 82.5%。見表 1。

表1 40例患者撤機成功組與失敗組f/VT比較

3 討 論

對于需有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者,在感染控制后,如何準(zhǔn)確把握撤機時機至關(guān)重要。臨床上,單憑臨床經(jīng)驗判斷脫機的時機有一定的局限性[4]。若過早開始撤機嘗試,或過多進行撤機指標(biāo)測定(特別是需短時間脫機測定的),易造成或加重呼吸肌疲勞,反而造成撤機失敗。尋求實用而又容易測定的撤機指標(biāo)成為臨床醫(yī)生的一個急需解決的問題 。

目前臨床常用的撤機參數(shù)較多,盡管分鐘通氣量(MV)＜10 L/min、最大吸氣負(fù)壓(MIP)＞25 cmH2O、VT＞5 ml/kg、f＜25-35次 /min及部分血氣指標(biāo)已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可,但這些參數(shù)均難以準(zhǔn)確反映患者的自主呼吸功能,對成功撤機的預(yù)測性較差。有研究顯示:常規(guī)撤機指標(biāo)中沒有一項能單獨判斷撤機能否成功,即使多項指標(biāo)配合使用誤判率也達 20%[5]。

Meade等[6]通過對撤機預(yù)測指標(biāo)的回顧分析發(fā)現(xiàn),f/VT是兩個最佳預(yù)測指標(biāo)之一 。Yang等[7]應(yīng)用此指標(biāo)指導(dǎo)脫機,推薦以 f/VT≤105 bpm/L作為臨界值,具有較高的靈敏度(88%-100%)和較好的特異度(63%-67%)。f/VT≤105 bpm/L為撤機標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)撤機明顯優(yōu)于 MIP和 MV。f/VT是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負(fù)荷間的關(guān)系指標(biāo),能較好的預(yù)測撤機后果[8]。

在本研究中,撤機成功組 f/VT明顯低于撤機失敗組,可作為重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者較好的撤機指標(biāo)。同時數(shù)據(jù)也顯示:以 f/VT≤105 bpm/L作為脫機指標(biāo),具有較高的靈敏度,與以往文獻報道是相一致的,再次表明它對行機械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者呼吸機的成功撤離具有較好的預(yù)測性,其特異度偏低考慮與諸多因素有關(guān)。(1)f/VT測定時機:適當(dāng)延長 SBT及 f/VT測定時間,能提高預(yù)測特異性。何新颼等[9]比較 SBT開始3 min和 30 min時的 f/VT變化,發(fā)現(xiàn) SBT 30 min時對 f/VT值進行預(yù)測,能夠提高特異性(ARF由 17%上升到 50%)。因此,筆者認(rèn)為在 SBT中動態(tài)觀察f/VT變化對預(yù)測撤機結(jié)果十分重要。(2)患者因素包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、待機時間等方面的差異均可影響 f/VT預(yù)測的準(zhǔn)確性。對于短期(小于 7 d)待機的老年患者,f/VT預(yù)測的準(zhǔn)確性高于長期(大于 7 d)待機者[10]。(3)考慮與導(dǎo)管口徑、停機測量時患者緊張等因素有關(guān)。

本組患者中,f/VT＞105 bpm/L者撤機成功 2例,考慮與氣管插管內(nèi)徑偏小因素有關(guān),拔管后患者呼吸較拔管前平順。撤機失敗的患者,主要是與咳嗽無力或咳嗽反射弱,分泌物阻塞;或拔管后氣道痙攣,會厭、聲帶水腫等因素有關(guān),拔管前患者咳痰能力的評估顯得非常關(guān)鍵。所以,對于咳嗽無力或咳嗽反射弱的患者,用 f/VT來預(yù)測其脫機可能具有一定的局限性。

雖然 f/VT在氣管插管下進行,受影響的因素較多,且在測定時機、測定方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)及適用對象等方面尚缺乏“共識”,但淺快呼吸指數(shù)測定方法簡單、易行、無創(chuàng)傷性,無需患者配合且不增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),我們認(rèn)為對預(yù)測重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機具有較好的指導(dǎo)意義,是一個較好的臨床撤機指標(biāo),適于基層醫(yī)院操作。對于特異性偏低這一問題,我們可聯(lián)合其他指標(biāo)綜合分析以提高特異性。

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