重癥肝病患者肝移植前后抗凝血與纖溶指標變化分析

楊瑞寧,董瀟瀟,牛 雷,邱 紅,江淑芳

(中國人民解放軍第 81醫院檢驗科,江蘇 南京 210002)

重癥肝病患者因為肝細胞的嚴重損害,致使肝功能減退,全身多系統受損。而肝移植是治療各種重癥肝病的有效方法,移植手術與受者和供者身體素質、配型等相關因素有關,出血是常見并發癥,因此凝血功能[1]、抗凝血及纖溶功能的監測對手術成敗至關重要。肝移植患者在移植前大多經歷過一系列長期肝功能損害,而這種損害是由一種或幾種病因反復作用引起,準確及時監測相關指標是進行有效調控的先決條件。本文就 2008-2009年在我院全軍肝病中心和肝移植中心住院的 65例重癥肝病患者以及 35例肝移植患者移植前后的 AT-III和血漿 D-二聚體的檢測結果進行分析,觀察其變化規律,旨在探討重癥肝病患者肝移植前后抗凝血與纖溶功能變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 重癥肝病患者 65例,其中男43例,女 22例,年齡 13-71歲,平均 42歲 。依據病因不同分為急、慢性肝炎組(15例),肝硬化組(23例),肝癌組(15例)及其他肝病組(12例)(酒精性肝病、藥物性肝衰等)。原位肝移植受體 35例,其中男 24例,女 11例,年齡 28-66歲,平均 47歲。供肝均來自顱腦外傷死亡者,獲家屬同意,熱缺血時間為 5-10 min,冷缺血時間在 12 h之內,用器官保存液(v/w液)灌注保存。

1.2 標本 重癥肝病患者與肝移植患者移植前、術后(肝移植術后 7-10 d采血)分別自橈動脈采血 2 ml,用 38 g/L枸櫞酸鈉 1∶9抗凝,充分混勻后 3 000 r/min離心 5 min獲得血漿,3 h內完成 AT-Ⅲ的測定。2 ml血用肝素鈉抗凝,以 2 000 r/min離心 15 min獲得的血漿用于 D-二聚體的測定。

1.3 方法 AT-Ⅲ用日本 Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀測定,D-二聚體用挪威 Nyco-Card ReaderII多功能金標定量檢測儀測定。操作均按儀器和試劑說明書進行。

1.4 統計學方法 檢測數據用均數 ±標準差(x±s)表示,各項指標比較采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 重癥肝病患者血漿 AT-Ⅲ檢測結果 重癥肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血漿AT-Ⅲ檢測結果見表 1。結果表明,重癥肝病患者血漿 AT-Ⅲ的活性明顯降低。

表1 重癥肝病組患者血漿 AT-Ⅲ水平(n=65,x±s)

2.2 肝移植前后 AT-III檢測結果 接受原位肝移植患者術后與術前相比 AT-Ⅲ活性升高(P＜0.05),差異有統計學意義。見表 2。

表2 肝移植前后 AT-Ⅲ的變化(x±s)

2.3 重癥肝病患者血漿 D-二聚體檢測結果重癥肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血漿 D-二聚體檢測結果見表 3。結果表明,重癥肝病患者血漿 D-二聚體含量明顯升高。

表3 重癥肝病組患者 D-二聚體比較(n=65,x±s)

2.4 肝移植前后 D-二聚體結果 肝移植患者血漿 D-二聚體含量比參考值明顯升高。接受原位肝移植患者術后與術前相比 D-二聚體含量下降(P＜0.05),差異有統計學意義。見表 4。

表4 肝移植前后 D-二聚體比較(x±s)

3 討 論

嚴重肝病時,機體會產生復雜的止凝血功能紊亂,本類疾病為獲得性凝固缺陷,出血成為常見的臨床表現。肝病時止凝血障礙的發病原因和機制主要是:(1)凝血因子和抗凝蛋白合成減少;(2)纖溶亢進引起的凝血因子和抗凝蛋白消耗增多;(3)血中異常抗凝物和纖維蛋白降解產物(FDP)增多;(4)血小板(PLT)減少及其功能障礙。肝臟移植手術成功的關鍵在很大程度上取決于出血與血栓形成,肝臟是大多數凝血因子[3]、抗凝血酶和纖溶酶原合成的主要場所,因此,除凝血功能相關指標外,抗凝血指標以及纖溶功能指標的監測對肝移植手術也有著重要的意義。

抗凝血酶 AT-Ⅲ是由肝細胞合成的一種 α球蛋白,其缺乏是發生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一。其活性的降低與肝細胞受損合成減少以及原發性與繼發性纖溶導致抗凝血因子消耗增加有關。重癥肝病患者肝細胞的嚴重損害可引起 AT-Ⅲ合成減少,加之 AT-Ⅲ消耗性增加,使循環 AT-Ⅲ顯著降低,且下降幅度與臨床病情、肝細胞損傷程度呈正相關[4]。

D-二聚體是 Fib(纖維蛋白原)降解過程中產生的復合物,重癥肝病患者 D-二聚體水平升高,反映患者有繼發性纖溶亢進[5]。其原因可能為:(1)肝細胞破壞,導致微粒體中的組織因子大量釋放入血循環中,激活外源性凝血系統;(2)肝炎病毒和(或)免疫反應損傷血管內皮,激活內外凝血系統,并使組織纖溶酶原激活物釋放增多,而肝臟清除能力下降;(3)肝臟網狀內皮系統功能受損,清除內毒素及活化凝血因子的功能下降或喪失等,都可促使肝硬化和重癥肝炎患者產生繼發性纖溶亢進,使 PLG(纖溶酶原)減低[6],D-二聚體增高。

肝移植手術后抗凝血酶 AT-Ⅲ和 D-二聚體與術前相比均發生變化,且有顯著統計學意義,可見,它們在判斷原位肝移植術中的低凝、纖溶亢進時具有重要的價值。

[1] 楊瑞寧,江淑芳,黃秋琳,等.肝移植受體移植前后 6項凝血指標的變化[J].臨床檢驗雜志,2006,24(4)∶313-314.

[2] 陳方平.臨床檢驗血液學[M].北京:高等教育出版社,2006∶330.

[3] 謝學軍,楊玉芳.肝癌患者的凝血與纖溶[J].現代腫瘤醫學,2009,17(8)∶1 536-1 537.

[4] Violi F,Ferro D,SaliolaM,et al.Evaluation of D-dimer in patients with liver cirrhosis[J].Thromb Haemost,1989,62∶1 149-1 150.

[5] 黨京丹.D-二聚體定量檢測在臨床中的應用[J].當代醫學,2009,15(24)∶23-24.

[6] 高碧云.重癥肝病患者凝血和纖溶指標觀察[J].微循環學雜志,2009,19(3)∶68-69.