張仲景對(duì)“脈癥不應(yīng)”的認(rèn)識(shí)

劉 鋒，劉 浩

1 “脈癥不應(yīng)”理論

中國古代的很多脈學(xué)著作可能出于“規(guī)范”的目的，在脈象與病癥聯(lián)系方面，基本的思路是以“脈”為中心，列出一系列病癥，對(duì)脈象主病的論述采用某脈主某病、主某癥或主某證的形式，基本上形成了脈象的系列和病癥的系列。臨床應(yīng)用之際，往往是將脈象的系列與病癥的系列“對(duì)號(hào)”入座，對(duì)得上就算“脈癥相應(yīng)”，對(duì)不上就認(rèn)為“脈癥不應(yīng)”。甚至明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》專門列出“從舍辨”一節(jié)，指出遇到“脈癥不應(yīng)”的情況應(yīng)該有所“從舍”：“治病之法，有當(dāng)舍癥從脈，有當(dāng)舍脈從癥，凡脈癥不相合者，必有一真一假隱乎其中矣。”此后，諸多醫(yī)家皆沿襲其說，例如明代醫(yī)家陶節(jié)庵在《傷寒六書·家秘的本》中也提倡脈癥從舍：“大抵病人表里虛實(shí)不同，邪之傳變有異，……有癥變者，或有脈變者，或有取癥不取脈者，或有取脈不取癥者。”其他醫(yī)家如李中梓、吳鶴皋等都在其所著醫(yī)書中提及脈癥順逆從舍的問題，其基本觀點(diǎn)也大致相同，即：大凡脈與癥相應(yīng)為順，脈與癥不相應(yīng)為逆，而脈與癥不相應(yīng)，必有一真一假；在癥真脈假時(shí)，必須舍脈從癥，在脈真癥假時(shí)，必須舍癥從脈。可見，在遇到“脈癥不應(yīng)”時(shí)應(yīng)予以“從舍”的理論已被眾多醫(yī)家廣泛接受。

2 張仲景以“脈癥不應(yīng)”之處為辨證關(guān)鍵

對(duì)“脈癥不應(yīng)”的情況，張仲景并沒有簡單的舍癥從脈或舍脈從癥，而是認(rèn)為脈癥不應(yīng)之處正是辨證之關(guān)鍵所在，應(yīng)有者求之，無者求之，仔細(xì)探求，從而得出準(zhǔn)確的診斷。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。”此條中病者一派熱狀，但診其脈，反無洪大滑數(shù)之熱象，此時(shí)張仲景并沒有就此舍脈，而是從脈象無熱這一特殊脈象中得出證屬陰伏瘀血的病機(jī)，“無熱”兩字看似籠統(tǒng)，但正是由此辨析出準(zhǔn)確的病機(jī)和診斷。又如《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫瘡病篇》云：“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰。”一般浮數(shù)之脈，多為外感表熱之象，今見惡寒突出，發(fā)熱不明顯，似乎脈癥不符，但結(jié)合患者身體某一局部有固定痛處而拒按，便可斷定是發(fā)生癰腫的征兆。又如《金匱要略·痙濕暍病篇》云：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”痙病初起，多見太陽表證，但彼為脈浮緩而此則脈沉遲，一個(gè)“反”字強(qiáng)調(diào)了脈象的變化，從而提示了病癥之機(jī)轉(zhuǎn)，此乃津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈，榮衛(wèi)之行亦不利，故脈沉遲，因此經(jīng)文緊接著就自注曰“此為痙”，可見張仲景十分重視對(duì)反常脈象的辨證，這與后世一般的以脈癥相反為兇為逆之囫圇說法不同。又如《傷寒論》132條：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”一般病屬結(jié)胸當(dāng)用下法，但張仲景敏銳地觀察到其脈不沉，反而浮大，此為脈癥不符，其中必有原因，究其病機(jī)原來是表邪未全入里，里尚未成實(shí)，得到這一關(guān)鍵性提示后張仲景強(qiáng)調(diào)“不可下，下之則死。”若誤下之，必傷里氣，引邪入里，正氣先衰，邪氣復(fù)結(jié)，正虛邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難，預(yù)后不佳。又如《傷寒論》301條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”這里“發(fā)熱”癥狀與其他脈癥不符，張仲景沒有武斷地舍去“發(fā)熱”一癥，而是脈癥合參，辨證為少陰兼表證，故用麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)解表。在《金匱要略·水氣病篇》中有“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者，死”。水氣病，屬陰也，水阻陽氣，故當(dāng)脈沉，何以突然“脈出”？此乃強(qiáng)烈提示陽氣上脫，病重難治。《傷寒論》第92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。”發(fā)熱，頭痛，身體疼痛本為太陽病之表現(xiàn)，但脈反沉，仔細(xì)深入分析，此為里有虛寒，故用四逆湯先救其里。諸如此類的例子在《傷寒論》和《金匱要略》中是很多的。

3 張仲景脈癥并重的思想

脈象和癥狀，同為疾病本質(zhì)反映于外的表象。脈癥之間有相應(yīng)者，有不應(yīng)者，因而必須參合脈象及癥狀，做到分析癥狀有脈可憑，審察脈象有癥可參，才能達(dá)到辨證有據(jù)，施治有方。張仲景洞悉并正確地把握了脈癥之間的辨證關(guān)系，《傷寒論》以“辨某某病脈證并治”，《金匱要略方論》以“某某病脈證并治”命題，示人脈癥同等重要，而具體有關(guān)脈象的論述，都與癥狀緊密結(jié)合，從而達(dá)到相互論證，曲盡其妙。

例如，書中提到浮脈既可以見于六經(jīng)病的表證，也可見于雜病的里虛證。《金匱要略·血痹虛勞病篇》云：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”脈癥相參，為陰虛血虧，虛陽外越之里虛證，若無“面色薄”、“亡血”、“卒喘悸”等癥狀，只憑“脈浮”，則里虛自難立足；若但見諸癥而無“脈浮”相參，則虛陽外越之機(jī)無據(jù)，可見只有脈癥并重才能全面駕馭病情。又如痰飲一病可見“脈沉者”，“脈偏弦者”，“脈浮而細(xì)滑者”等10余種脈象，可謂雜亂，然而只要脈癥結(jié)合，即可把病情的寒熱虛實(shí)，上下內(nèi)外變化辨析得清清楚楚。如此脈癥并重才能知常達(dá)變，從紛亂的現(xiàn)象之中，抓住疾病的本質(zhì)。

張仲景論述脈既不同于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》等側(cè)重理論性的論述，又不同于后世醫(yī)書將脈象和病癥列為兩個(gè)單獨(dú)系列分別討論，而是將脈癥并重，結(jié)合起來論述。查整部《傷寒雜病論》，從來沒有某種脈象主某病癥或某病癥主某脈象的提法，相反，張仲景書中多有一癥多脈，一脈多癥的描述，強(qiáng)調(diào)若脈同癥異或癥似脈異則病機(jī)也異，以此示人以變。

可見，張仲景的脈法與其他診法是一個(gè)有機(jī)的整體，他始終堅(jiān)持脈癥合參以得到更多疾病反映的信息，而非一見“脈癥不應(yīng)”就舍其一。因此，張仲景既能在脈癥相應(yīng)的一般情況下準(zhǔn)確辨證，又能在脈癥不應(yīng)的特殊情況下，把握辨證的關(guān)鍵，從而全面地分析了四診收集的病情資料，得出準(zhǔn)確的辨證。