宮腔鏡手術等綜合措施治療宮腔粘連42例的臨床觀察①

喬海玲

(岳陽市云溪區(qū)中醫(yī)院 湖南 岳陽 414009)

宮腔粘連(IUA)是由于子宮腔內膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象,一般發(fā)生于產后或流產后。近年來由于無痛技術的開展及診斷技術的提高,發(fā)病率存在明顯上升趨勢。宮腔粘連的臨床表現(xiàn)是以其病理變化為基礎的,與子宮粘連部位、類型、范圍和其內膜損傷程度密切相關[1];主要表現(xiàn)為腹痛、經量減少及閉經、不孕等,B超下顯示三線不清晰,宮腔鏡是診斷的金指標。宮腔鏡技術作為近代婦科新興的微創(chuàng)內鏡技術,已廣泛應用于宮腔粘連的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2007年1月至2008年6月診斷為宮腔粘連者42例進行分析。患者年齡21～38歲,其中21～30歲22例,31～38歲20例,均為已婚婦女,均有吸(刮)宮史,有月經改變者36例,其中月經稀少者19例,繼發(fā)性閉經17例,周期性下腹痛者13例,有生育要求的33例,4例曾在外院做過宮腔內分離術1～2次。

1.2 診斷分類

所有病例經宮腔鏡檢查明確診斷。臨床分類根據(jù)美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準[2],將宮腔粘連分為輕度、中度、重度。輕度:粘連范圍累及宮腔的面積<1/4,宮底及輸卵管開口正常,本組10例;中度:粘連累及1/4～3/4宮腔,本組24例;重度:粘連累及宮腔>3/4,并有厚的肌纖維帶,宮腔上部阻塞,本組8例。按宮腔粘連部位分型,分為中央型,周圍型及混合型。中央型:粘連帶位于子宮前后壁間,將宮腔的中央部分粘連,本組13例;周圍型:粘連帶位于子宮底或子宮后壁,將宮腔的周圍部分粘連,特別是子宮角內,使宮角閉鎖,輸卵管口不能窺見,本組18例;混合型:即中央型同時有周圍型,本組11例。全部病例體查及婦科其他檢查正常,內分泌檢查提示卵巢功能正常。

1.3 方法

1.3.1 器械 采用德國生產的storz宮腔鏡、子宮電切鏡、銳緣活檢鉗、微型剪刀、點狀電極,D超為德國西門子小師王超聲診斷儀,探頭3.5MHz。液體膨宮為5%甘露醇,壓力為120mmHg,流速為400mL/min,操作時間和方法參照文獻[3]進行。

1.3.2 術前準備 手術時間為月經干凈后3～7d。手術前晚10時及術前2h分別直腸內放置米索前列醇400ug。(42例患者皆無米索前列醇使用禁忌證)。術前禁食6h,術前日晚清潔灌腸。

1.3.3 麻醉 靜脈麻醉丙泊酚1～1.5mg/kg,也可同時應用瑞芬太尼1～1.5ug/kg。

1.3.4 治療方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。在B超引導下順宮腔方向置入安裝好灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的宮腔鏡,觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質。輕度粘連用宮腔鏡頂端進行分離,中度及重度粘連用微型剪、銳緣活檢鉗、點狀電極分離,術中B超監(jiān)測,觀察切除的強回聲帶是否居中,以防子宮穿孔及形成損傷性假道,盡量按原來的內膜線分離,分離完全的標志為宮腔恢復正常大小及形態(tài),雙側輸卵管開口清晰可見,分離困難者用針狀電極沿宮腔線電切粘連,術中盡量少用電切,如宮角部完全粘連,則不宜將宮角分離并暴露輸卵管開口,因為強行分離容易造成宮角部穿孔[4]。對有生育要求的患者同時行輸卵管插管通液術。輕度宮腔粘連分離后可直接放置宮形環(huán);中重度粘連術后宮腔內置入球囊導尿管(根據(jù)宮腔大小球囊內注3～5mL生理鹽水),并注入2～4mL透明質酸鈉防止再粘連,同時預防性使用抗生素3d,第5天拔去球囊放置宮形環(huán)。手術當天即開始口服補佳樂(戊酸雌二醇片)3mg/次、qn連續(xù)服21d,第16天加服黃體酮膠丸0.2g、qd、連續(xù)服6g,停藥后月經來潮第5天用同樣的方法口服上述藥物,共3個月經周期后復查宮腔鏡;重度粘連者1個月后宮腔鏡復查。對宮腔粘連嚴重、宮內膜再生不佳者采用補佳樂4mg/次、qn連續(xù)服3個月,最后6d加服黃體酮膠丸0.2g、qd。術后禁房事、禁盆浴1個月。

1.3.5 隨訪 術后第1、3、6個月隨訪,詳細記錄術后月經、腹痛、妊娠情況,隨訪時間3個月～2年。

2 結果

42例宮腔粘連患者在靜脈全麻下行B超監(jiān)護宮腔鏡下宮腔粘連分離術均順利完成,無宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。42例病例行1次手術者9例、行2次手術者12例、3次手術者8例、4次手術者8例、5次以上手術者5例。治療后周期性下腹疼痛13例,緩解12例,月經減少或閉經36例,恢復正常30例;18例妊娠,妊娠率(54.5%),其中半年內妊娠2例,0.5～1年內妊娠11例,1～2年內妊娠5例,18例妊娠中自然流產5例,足月分娩9例,4例仍在妊娠中。宮腔粘連程度與術后受孕關系見下表。數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗,P<0.01其差異有統(tǒng)計學意義。本資料顯示粘連越重,治療效果越差,故早期診斷及治療非常重要。術后1年內懷孕機率較以后懷孕機率高。

3 討論

傳統(tǒng)方法采用盲目宮腔探查及擴宮術治療宮腔粘連效果很不理想。近年認為宮腔鏡診斷治療宮腔粘連是最理想的措施[5]。超聲監(jiān)護下可清楚顯示子宮的輪廓、大小、厚度及回聲光帶,引導術者分離粘連,宮腔鏡在直視下準確地剪除病灶,分離粘連,將損傷周圍正常組織減少至最低限度,能明顯減輕患者的痛苦,提高了治療的有效率。宮腔鏡下宮腔粘連電切術在直視下分離或切除宮腔粘連,使患者術后恢復正常宮腔形態(tài)及月經周期,從而改善妊娠及分娩結局。是目前宮腔鏡手術治療中較為簡單、微創(chuàng)和理想的手術方法,是婦產科的一項具有臨床實用價值的診斷治療技術。

表1 宮腔粘連程度與術后受孕關系[例(%)]

宮腔鏡手術等綜合措施是目前治療宮腔粘連最為有效的方法。觀察發(fā)現(xiàn)中重度宮腔粘連治療后容易再次粘連,需要多次重復手術,特別是年齡＞35歲及子宮內膜結核患者預后尤為不良,不僅要花費大量的時間、精力及醫(yī)療費用,治愈率也并非100%,且宮腔粘連所致不孕給家庭帶來不安定因素,即使治愈后也存在產科風險,嚴重損害婦女身心健康,應加強預防措施。

[1]羅麗蘭.不孕不育[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:477～479.

[2]夏恩蘭,李自新.婦科內鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:81.

[3]易丹妮,姚書忠.宮腔電切鏡治療宮腔粘連32例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):481～482.

[4]曹澤毅,翁梨駒,郎景和,等.中華婦產學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2580.

[5]靳琳,段開俊,成九梅,等.B超與腹腔鏡監(jiān)護宮腔粘連切除術的體會[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(1):57～58.