血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶測定分析中的測量不確定度評定

梅 敏，李海珠，帥 虎

(肇慶市第一人民醫院，廣東 肇慶 526021)

臨床檢驗的主要任務就是對采集標本的各種特性進行賦值，所賦的值準確性、可靠性以及其他的分散性都會直接影響到疾病的診斷、治療方案的確定以及療效的觀察。因此，ISO 15189(醫學實驗室質量和能力的專用要求)中明確要求“必要且可能時，實驗室應確定檢驗結果的不確定度”，IFCC公布的酶的參考方法中也采用了不確定度。所以，在臨床檢驗工作中應用不確定度這個概念并進行測量不確定度的評定十分重要[1]。現以血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)測定為例，對醫學實驗室測量不確定度(Uncertainty ofmeasurement,UM)的評定進行了初步的嘗試，報告如下。

1 材料與方法

1.1 儀器和試劑 羅氏公司生產的Modular P800全自動生化儀及其配套試劑、質控品、校準品。

1.2 測量不確定度評定方法的步驟 規定被測定量；識別不確定度的來源；不確定度分量的量化；計算合成標準不確定度和擴展不確定度[2]。

1.3 用EXCEL 2003進行統計分析。

2 結果

2.1 數學模型

鑒于臨床生化檢驗采用全自動分析，標本上樣后儀器自動檢測、分析、得出結果，故建立其簡單的數學模型為Cx=(Cc×Ax)/Ac。其中：Cx=待測血清濃度：Cc=校準血清濃度；Ac=校準血清的吸光度：Ax=待測血清吸光度。

2.2 識別不確定度來源

醫學檢測存在很多潛在的“不確定性”，可顯著影響檢測結果(如不良的標本采集或運輸，患者相關因素，如生物變異和使用藥物，抄寫和報告錯誤等)，重要的是識別和減少這些因素 (如ISO 15189所講“如果所收到的原始樣品不適于檢驗或可能影響檢驗結果，應在報告中說明”)，分析前和分析后影響并不影響檢測程序本身固有的不確定度，因此這些因素可排除在測量的不確定度的評估外[3]，本文僅考慮分析中的不確定度來源，見圖1。

2.3 不確定度的量化

2.3 .1不精密度引入的不確定度采取A類標準不確定度評定 總不精密度引入的不確定度是根據NCCLS頒布EP5-A2文件要求[4]，用羅氏高、中水平質控品每天檢測兩批，每批重復檢測兩次，共20天，每個水平均獲得80個可有效數據，統計出批內標準差Sr、批間標準差Srr、日間標準差Sdd，根據公式總標準差可得到ALT在55U/L時標準不確度u(Aimpr)為2.10，ALT在130U/L時標準不確度u(Aimpr)為4.40，AST在32U/L時標準不確度u(Aimpr)為1.02，AST在124U/L時標準不確度u(Aimpr)為2.17。結果見表1。

表1 ALT、AST兩水平各種精密度標準差結果

2.3 .2準確度的不確定度采取B類標準不確定度評定

2.3 .2.1制造商提供ALT校準液 (靶值為84.9U/L)不確定度為0.924U/L(k=2)， AST校準液 (靶值為94.3U/L)不確定度為0.825U/L(k=2)，按正態分布，則ALT標準不確定度u(Bcal)=0.924/2=0.462U/L，AST標準不確定度u(Bcal)=0.825/2=0.413U/L。

2.3 .2.2制造商提供因儀器差異而導致校準液靶值的不確定度為5%(k=2)，根據公式u(Binstr)=(0.05/2)×X，經計算可得ALT在55U/L時標準不確度u(Binstr)為1.375U/L，ALT在 130 U/L時標準不確度u(Binstr)為3.25U/L，AST在32 U/L時標準不確度u(Binstr)為0.80U/L，AST在 124 U/L時標準不確度 u(Binstr)為3.10U/L。

2.3 .2.3制造商提供因試劑差異而導致校準液靶值的不確定度為3%，根據公式u(Breag)=(0.03/2)×X，經計算可得ALT在55U/L時標準不確度u(Breag)為0.825U/L，ALT在 130U/L時標準不確度 u(Breag)為1.95U/L，AST在 32U/L時標準不確度 u(Breag)為0.48U/L，AST在 124 U/L時標準不確度 u(Breag)為1.86U/L。

2.4 合成標準不確定度和擴展不確定度計算

2.4 .1合成標準不確定度 根據不確定度傳播率，合成標準不確定度等于各分量的平方和的平方根。

由此公式可計算出ALT在55U/L時標準不確定度為2.68U/L，ALT在130 U/L時標準不確定度為5.83 U/L，AST在32 U/L時標準不確定度為1.44 U/L，AST在124 U/L時標準不確定度為4.24 U/L。

2.4 .2擴展不確定度取95%可信區間，包含因子k=2，則擴展不確定度U=2×uc，由此公式可計算出ALT在55U/L時擴展不確定度為5.36U/L(9.7%)，ALT在130U/L時擴展不確定度為11.65U/L(9.0%)，AST在32U/L時擴展不確定度為2.89U/L(9.0%)，AST在124U/L時擴展不確定度為8.47 U/L(6.8%)。

3 討論

測量的不確定度是指與測量結果相關的參數，表征可合理地賦予被測量值的分散性，它是一個代表測量結果質量的參數，其基本含義是對測量結果的“懷疑”[5]。測量的不確定度是由各種誤差(或變異)造成的，但誤差有時會抵消、有時卻重疊；因此有時單次測定結果與真值相差有時很大，有時很小，甚至就是真值，這就是量值不確定性。

ISO15189，5.6.2規定 “不確定度來源可包括采樣、樣品制備、樣品部分的選擇、校準品、參考物質、輸入量、所用設備、環境條件、樣本狀態和操作人員的變更”。在本文中，將不在實際檢測方法中的不確定度組分(如分析前和分析后的各個組分)，排除在此次評定之外，而只針對分析中測量不確定度的兩個主要不確定度來源。第一不確定度來源于準確度，有很多學者在對準確度這一分量進行評估時都把偏倚本身也當作不確定度的一部分，但是進行測量不確定度評定時，應首先保證測量的完整性，對可能具有的系統誤差進行修正后再進行測量[6]，雖然嚴格來講偏倚不是系統誤差，它是由修正系統效應不完善引起的測量結果的變異，但它常用來估計系統誤差，即檢測結果的預期值與可接受值之間的差異，這個差異是可以修正的，因此在不確定度評估之前，應對這種可知的差異進行修正，而且應對這種差異的不確定性進行評估，這些差異的不確定性主要來自各級室間質評質控物的基質效應和約定真值的不確定性。對能完全溯源的方法(如校準品具有與國際認可標準相關的聲稱偏差和不精密度)而言，如使用適當的校正因子，則報告的結果沒有系統偏差[7]。對這類準確度的不確定度的評估主要為校準品的不確定度，校準品的不確定度包括校準品本身質量的不確定度和儀器間差異、試劑間差異產生的對校準品定值的不確定度，這些不確定度應由校準物質、儀器、試劑的生產廠商提供或制備校準品的實驗室自行估計。另一類不確定度來源不精密度數據，與時間相關的精密度組成部分主要有重復性 (批內精密度)、批間精密度、日間精密度和室內精密度(總精密度)，各種不精密度所反映的影響因素是不同的，目前部分學者僅考慮批內不精密度分量，部分考慮批內和批間不精密度，或考慮日間精密度。而在實際使用中臨床只關心的是檢測系統總的不精密度，因此自20世紀90年代起，國際上推薦使用總不精密度，總不精密度則反映較長時間內的環境因素的變化以及人員操作、儀器狀態、試劑穩定性等對結果的影響，因此它更能反映單個測量結果的不一致性。

本文發現結果的測量不確定度是與檢測結果數值相關的，它隨結果的高低不同而發生變化，而且測量不確定度比例在不同水平的結果也不相同，這表明它可能與結果數值的不呈線性相關。即使在類似原理的項目之間，各水平結果的測量不確定度也有較大差異，但同時表明了在低水平結果的測量不確度要高于高水平結果的不確定度，這就給我們報告結果的不確定度提出很大問題，我們不可能將所有水平的結果都進行測量不確定量的評估。另外由于臨床實驗室的特點和嚴重缺陷，無法在病人檢驗報告中使用測量不確定度，因此從目前來講，測量不確定度只能用于我們檢驗人員更好地理解檢驗結果，有助于提高檢驗質量(選用精度高的方法)；其次在醫師判斷檢驗結果和進行患者告知時留有余地。

[1]張雯艷,孫慶霞,丁家華.測量不確定度及其在臨床檢驗中的應用[J].中華檢驗醫學雜志,2006,29(7):590-592.

[2]中國合格評定國家認可委員會.CNAS-CE06化學分析中不確定度的評估指南[S].北京:計量出版社,2006:6.

[3]王治國編著.臨床檢驗質量控制技術[M].北京:人民衛生出版社,2008:432-433.

[4]楊有業,張秀明.臨床檢驗方法學評價[M].北京:人民衛生出版社,2009:98-117.

[5]陳文祥,申子瑜,楊振華.臨床檢驗中的測量不確定度[J].中華檢驗醫學雜志,2007,30(9):967-971.

[6]馮仁豐.臨床檢驗中常規檢驗結果是否必須引入不確定度的商榷[J].中華檢驗醫學雜志,2008,31(3)：338-342.

[7]汪子偉.臨床實驗室的量值溯源和測量不確定度估計[J].現代實用醫學,2009,21(8):797-798.