21例超早期腦梗死溶栓綜合治療體會

，， ，

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安 710038)

腦梗死發(fā)病率有逐年增高的趨勢，且有極高的復(fù)發(fā)率、致殘率及病死率。腦梗死分為超早期、急性期、恢復(fù)期；本篇主要討論腦梗死的超早期介入溶栓治療。選用西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院自2008年9月-2009年12月對21例急性腦梗死患者進(jìn)行了動脈內(nèi)超早溶栓綜合治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦梗死患者共21例，男12例，女9例；年齡40～72歲，平均60.6歲，有高血壓病史14例,糖尿病史9例。21例均為突然發(fā)病,其中偏癱20例，失語2例,嗜睡1例。

1.2 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病12 h以內(nèi)，6 h以內(nèi)為最佳；(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征符合腦動脈供血區(qū)腦梗死；(3)頭顱CT無顱內(nèi)出血影像；(4)腦血管造影發(fā)現(xiàn)頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有顱內(nèi)出血;(2)有出血性傾向的疾病史；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史。

1.3 溶栓及綜合治療 在腦血管造影發(fā)現(xiàn)與病情相吻合的動脈閉塞后，插入微導(dǎo)管使其尖端貼近血栓，輸液泵入尿激酶10萬u溶于250 mL生理鹽水內(nèi)，用自動加壓輸液泵輸注，60 min輸完。如未溶通，可追加劑量，最多可在3～6 h內(nèi)連續(xù)使用20萬u尿激酶。根據(jù)栓子部位，可用微導(dǎo)絲機(jī)械粉碎血栓，并引導(dǎo)微導(dǎo)管穿過血栓，注入尿激酶，然后將微導(dǎo)管退回到血栓近端。根據(jù)情況可重復(fù)上述過程，并反復(fù)造影，直至閉塞動脈溶解通暢或尿激酶用量達(dá)到60萬u，停止溶栓。

溶栓后拔出導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫15～20 min，待無出血時(shí)，蓋無菌紗布局部加壓包扎。送患者入ICU予以密切監(jiān)護(hù),監(jiān)測凝血功能，抗血小板聚集，改善循環(huán)，處理腦水腫、降低顱內(nèi)壓，控制血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意病人意識狀態(tài)，語言功能，肢體運(yùn)動，生命體征變化，穿刺部位有無出血，穿刺側(cè)足背動脈搏動與肢體血循環(huán)情況。經(jīng)綜合治理治療，提高生存率，降低致殘率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 溶栓后3月內(nèi)有無復(fù)發(fā)及格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)綜合評價(jià),格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)綜合評價(jià)：5分，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結(jié)果

溶栓后腦血管造影完全再通18例，部分再通者3例，溶栓后2 d內(nèi)再次栓塞1例，1例雙側(cè)大腦后動脈完全栓塞溶栓后8 h死亡。出院后隨訪3月內(nèi)再次栓塞者3例。按照評分，5分：12例；4分：6例；3分：2例；2分：0例；1分：1例。

3 討論

溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，時(shí)間限定在6 h。在堵塞6 h以內(nèi)，血管再通，血液供應(yīng)恢復(fù)，腦細(xì)胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會恢復(fù)正常。假若超過6 h,部分腦細(xì)胞就會壞死；超過12 h，絕大部分腦細(xì)胞都將由缺血發(fā)展到壞死。并且超過6 h,即使恢復(fù)血流不但難以挽救壞死的腦組織，還可能引起再灌注損傷，導(dǎo)致腦出血及腦水腫，如果堵塞血管是腦供血主要分支、營養(yǎng)腦組織較廣泛，再灌注損傷致腦水腫也就較重，可能形成腦疝致患者死亡(如本組病例中雙側(cè)大腦后動脈栓塞溶栓成功后患者死亡,死因考慮是再灌注損傷致腦水腫腦疝形成致死亡)[1]。筆者認(rèn)為，腦血管閉塞后，不可避免的要發(fā)生神經(jīng)元缺血壞死，盡早恢復(fù)血供是挽救腦組織、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。

溶栓后患者常規(guī)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，經(jīng)行抗凝抗血小板聚集、改善循環(huán)、改善血流動力學(xué)、處理腦水腫、降低顱內(nèi)壓、中藥治療、規(guī)范化的康復(fù)治療、預(yù)防并發(fā)癥的綜合治療。術(shù)后24 h內(nèi)開始常規(guī)服用小劑量阿司匹林100 mg/d,同時(shí)口服氯吡格雷75 mg/d。抑制血小板釋放反應(yīng)和ADP誘導(dǎo)的繼發(fā)性血小板聚集及膠原的粘附。新近發(fā)表的《規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療腦梗死的專家共識》建議急性腦梗死在24 h內(nèi)給予阿司匹林可降低死亡率及卒中再發(fā)率。本組21例中高血壓病史者17例，對于血壓的調(diào)整，認(rèn)為急性期不主張積極降壓治療，以便維持適度的腦灌注壓，以免神經(jīng)功能損失且梗死體積擴(kuò)大。經(jīng)研究表明血管梗塞缺血后數(shù)小時(shí)即可致其供血區(qū)域腦細(xì)胞缺血缺氧造成腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，腦細(xì)胞腫脹出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫；繼之血腦屏障損害引起腦毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出液到細(xì)胞間隙發(fā)生血管源性腦水腫，二者均可加重局部腦組織缺血、缺氧、腦組織壞死，出現(xiàn)惡性循環(huán)，在缺血性腦血管疾病發(fā)生早期，為保持適度的腦灌注壓，改善缺血缺氧狀態(tài)，首先應(yīng)該降顱壓治療，血壓比平時(shí)高一些為妥。腦梗后對既往有高血壓史者，血壓控制在180/100 mmHg為宜；對既往無高血壓者，短暫性血壓增高不必采用干預(yù)血壓措施，血壓控制在160～180/90～100 mmHg為宜,可通過脫水降顱壓治療,同時(shí)給適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑處理。若血壓極度升高(收縮壓大于220 mmHg；舒張壓大于120 mmHg)應(yīng)早期治療，緩慢降壓、改善腦細(xì)胞代謝及神經(jīng)介質(zhì)代謝藥物[2]。

在改善局部微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓調(diào)控血壓保證腦灌注的同時(shí)，筆者選用神經(jīng)介質(zhì)代謝藥物神經(jīng)節(jié)苷脂，加速已損傷腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。在經(jīng)過上述治療后通過按摩、中藥針灸，被動運(yùn)動、體位治療、運(yùn)動訓(xùn)練等，促進(jìn)癱瘓肢體的功能恢復(fù)，以達(dá)到更滿意的療效[3]。超早期溶栓結(jié)合多途徑、多種藥物協(xié)同治療超早期腦梗死，能有效的改善受損腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)率致殘率及死亡率。

[1]馬麗麗.急性缺血性中風(fēng)溶栓治療[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,2005,13(3):190-193.

[2]馬王景,馬鳳琴,張淑敏.122例高齡急性腦血管病患者的臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志.2004,26(6):362-363.

[3]王樹煒.中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死30例[J].陜西中醫(yī).2004,25(2):153.