重型顱腦損傷合并腦疝的早期觀察和急救護理

(天津市海河醫院 腦系科，天津 300350)

顱腦損傷是一種常見的創傷性疾病，腦疝是病情發展的瀕危階段，是重型顱腦損傷最嚴重的并發癥。腦疝是在顱內壓增高的情況下，腦組織通過某些間隙向壓力較低部位移位的結果，從而使神經血管受壓產生一系列嚴重臨床表現。如不能及時發現和實施急救護理，則將迅速危及生命，病死率與致殘率極高。

1 臨床資料

2007年10月-2009年5月天津市海河醫院腦系科共搶救重型顱腦創傷合并腦疝患者50例，男38例，女12例，年齡21～65歲。腦干損傷5例，腦挫傷并發腦腫脹9例，腦挫傷并發硬膜下血腫15例，單純硬膜外血腫17例，遲發顱內血腫4例，頭皮裂傷致大量出血9例。50例患者中41例行急診開顱去骨瓣減壓并血腫清除術，非手術治療9例。出院時治愈26例，致殘11例,昏迷12例，死亡1例。

2 觀察要點

2.1 意識狀態 要嚴密觀察患者的意識狀態，意識障礙提示腦組織的損傷或顱內壓增高的程度，反映腦組織缺氧和腦生理功能受損的輕重，患者出現意識改變是腦疝的早期征兆之一。在臨床護理工作中，動態進行顱腦損傷病人意識障礙狀態評估是及早發現繼發性腦損害的重要內容[1]。(1)原意識清楚，后逐漸轉入嗜睡狀態或不易呼應，需要大聲刺激才能喚醒；(2)突然煩躁不安而后轉為嗜睡；(3)在原來意識清楚的情況下，如出現大小便失禁，對疼痛刺激不敏感;(4)部分患者處于持續昏迷狀態，呈進行性加深或出現中間清醒期。

2.2 瞳孔變化 正常瞳孔直徑為2～4 mm,左右兩側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。重型顱腦損傷患者應密切觀察瞳孔變化。瞳孔的變化通常能表明腦損傷達到中腦、橋腦平面。單側或雙側瞳孔變化及散大反映了腦疝的發展程度。腦疝的早期至中期往往一側瞳孔短暫縮小再散大，到了晚期雙側瞳孔散大并固定[2]。一旦發現瞳孔不等大、縮小或散大,光反應遲鈍，說明顱內壓增高，危及生命，應及時處理。

2.3 生命體征觀察 應用多功能監護儀監測體溫、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。腦干是生命中樞，主管呼吸、脈博、血壓等，應特別注意呼吸的變化，如出現呼吸變慢、變深應警惕枕骨大孔疝的形成，而小腦幕切跡疝的患者早期表現為呼吸深而慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，晚期則表現為呼吸不規則、脈搏慢而弱、血壓下降。如患者突然出現血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深而慢且伴鼾聲，要警惕是否有腦疝形成而采取相應的措施，及時報告醫生。

2.4 肢體活動觀察 若出現雙側肌力減弱或偏癱，腱反射亢進或消失，病理征陽性等，同時伴有進行性意識障礙，應立即行CT復查，并做好術前準備。

3 急救與護理

3.1 快速建立靜脈通道 采用10～14號靜脈留置針，均選上肢主要靜脈和下肢大隱靜脈進行穿刺輸液。因休克穿刺困難不能配合輸液者，可行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管輸液，保證治療液體能快速、通暢輸入。穿刺成功后，立即采血急查血型和進行交叉配備等術前準備工作。

3.2 留置導尿 對外傷神志障礙患者，應盡早留置導尿，導尿采用一次性氣囊硅膠導管，充氣后固定可靠。同時還應觀察尿量及顏色，并及時記錄。

3.3 腦疝早期若能迅速搶救是可逆的，因此搶救必須爭分奪秒。(1)立即快速靜脈輸入20%甘露醇250 mL，20 min內滴完，必要時靜脈注射速尿或地塞米松，以降低顱內壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進展，為手術贏得搶救時間；(2)高流量吸氧,保持呼吸道通暢，及時清除口鼻內分泌物，對呼吸暫停者進行人工呼吸，運用呼吸中樞興奮劑，配合醫生氣管插管，必要時予呼吸機輔助呼吸；(3)迅速完成術前準備。

4 護理體會

顱腦損傷已成為當今社會威脅人類生命的主要疾患之一，尤其是重型顱腦損傷合并腦疝的患者，其重殘率、死亡率仍較高[3]。重型顱腦損傷出現腦疝的患者病情危重，但并非都“不治”，文獻報道，雙側瞳孔散大時間小于30 min行手術治療，大部分可挽救生命。當患者出現一側或雙側瞳孔散大時，如能積極迅速處理，一部分病人也能恢復健康。因此，應竭盡全力進行搶救，而不應輕易放棄。

重型顱腦損傷合并腦疝患者病勢急，傷情重，變化快，因此護士在搶救工作中一定要做到急而不亂，快速準備，為搶救患者生命嬴得時間。快速、敏捷的應急能力與急救技術是提高搶救效果的根本保證[4]。腦疝患者均存在不同程度的意識障礙，而腦疝中、晚期的患者，處于昏迷狀態，各種反射減弱或消失，在工作中，保持患者絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以減輕顱內壓。同時維持呼吸道通暢，給予足夠的氧氣，做好氣管插管準備，備好呼吸機，熟悉呼吸機使用方法與故障排除方法，掌握氣管內吸痰技巧，保持呼吸道通暢以改善腦缺氧，及時給予20%甘露醇、速尿、地塞米松等控制腦水腫，降低顱內壓,為患者的治療創造有利條件。

[1]唐新華.意識狀態評估在顱腦損傷中的護理應用[J].醫學信息,2005,19(5):909-910.

[2]陳秀權,藍勝勇.外傷性顱內血腫并腦疝65例救治體會[J].廣西醫學,2000,22(6):397-398.

[3]李明,姜新建,朱慶寶.急性顱腦損傷腦疝51例臨床分析[J].臨床醫學與護理研究,2004,3(1):40-41.

[4]陳衛東,余家平,許敏迪.嚴重多發傷早期急救護理體會[J].護理學雜志,1999,14(3):151.