也談“胃強脾弱”

王恩,楊 毅

(濱州醫學院 煙臺校區中醫基礎教研室,山東 煙臺 264003)

近日拜讀了幾篇關于“胃強脾弱”的文章,有感于“胃強脾弱”義岐難明,故作此陋文,擬從“胃強脾弱”古今義之不同入手來探討分析。“胃強脾弱”古義出自于金·成無已《注解傷寒論》中對麻仁丸證的解釋[1];今義,“消谷善饑,兼大便溏泄者,屬胃強脾弱。”[2]其區別主要體現在如下幾方面:

1 關于“胃強”

“胃強”古今義的差別,關鍵在于“胃”之古今義的差別。今義其理易明,胃“是機體對飲食物進行消化吸收的重要臟器,主受納腐熟水谷”[3],值得我們探討的是“胃”的古義。胃的古義,在我國最早的醫書《靈樞·本輸》中有言“大腸、小腸皆屬于胃,是足陽明也”;《靈樞·邪氣臟腑病形論》提及“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛”,在其中提到的“胃病”臨床表現也包括了現代中醫所認識到的腸的病理表現,可見在《內經》中對胃的認識和現代的中醫理論不大相同,其意義應該是包括了現代中醫中的胃和腸。而《傷寒論》之成書正如仲圣自言,“撰用《素問》《九卷》……”,其理論應該是繼承了《內經》對臟腑的認識以及六經的認識。所以,《傷寒論》中的“胃”字亦如《內經》一樣,是包括大腸與小腸的,如238 條“心中懊忄農而煩,胃中有燥屎者”、356 條“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。”其中的“燥屎”“下利”只見于現代中醫學所認識到的“大腸”的病變。據此可以推知,《傷寒論》中之“胃”比較合適的現代意義實應為腸。

在《內經》以及《傷寒論》中又以什么來指代現代中醫的“胃”,在《素問·六元正紀大論》中數次提到“胃脘當心而痛”,與此相同,仲圣在《傷寒論》中常以“心下”“心”等詞來指現代中醫認識到的“胃”,正如上文所舉238、356 條,再亦如仲景所論及心下痞時所用“瀉心湯”,名為瀉心實則瀉胃。早在明代虞傳所著《醫學正傳》中就已認識到“古方九種心痛……。詳其所由,皆在胃脘,而實不在于心。”所以在《傷寒論》中實是運用了中醫認知方法之一——“以外測內”,以“心下”(胃之外)來測知“胃脘”(胃之內)之病變。這也從側面證明了仲景所提及的“胃”應指“腸”。所以成無已之《注解傷寒論》中的“胃強”比較合適的現代意義應為大腸熱盛,其臨床表現主要為大便干。

2 關于“脾弱”

關于“脾弱”之古今義之區別,則關鍵在于“弱”之義。現代中醫所認識的“脾弱”指“脾運化無力”[2],其義易明。而古義之“脾弱”則實際是成無已《注解傷寒論》對麻仁丸證的注解,仲景之麻仁丸證通條并未言及“脾弱”而只言“脾約”。查《說文》一書,“約,纏束也”,所以“脾約”應指脾之功能被約束。脾的什么功能呢,《素問·經脈別論》篇中有言“脾氣散精”,《素問·厥論》篇中更言“脾主為胃行其津液者也”,因此這里只是指脾之為胃(實指腸)行津液的功能為腸中燥熱所約束,不能為腸行其津液。仲景文中亦提及有“脾弱”的情況,在陽明病篇209 條論及攻下之宜忌時,談及以小承氣試其轉氣與否,“此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之必腹滿不能食也”,此乃脾氣之弱也,仲景在此不敢輕易攻下即是慮其傷脾也。后成無已在其《注解傷寒論》中將麻仁丸證理解為“胃強脾弱”,其“脾弱”竊以為只能理解為脾的相對弱,是因為腸之邪氣盛而致脾之為腸行津液之功能相對弱,其弱只是因腸中邪氣強而致。既然脾并不是真弱,那么在用藥時自也不必用補脾之藥,只須祛腸之邪即可,因而仲圣只以小承氣來泄腸之實,以二仁一芍來潤腸燥。所以后世喻嘉言之言“脾弱即當補矣,何為反用大黃樸實乎?”之說是混淆了脾之真弱和相對弱之別,故而有此一問。

3 古今“胃強脾弱”之治療不同

古義之“胃強脾弱”治法為潤腸滋燥,緩通大便,治療用麻子仁丸;而現代意義之“胃強脾弱”其治療多采用養陰清胃,健脾化濁之法,[4-5]其方可在健脾丸基礎上加入黃連、桅子、連翹等。

綜上所述,現代意義的“胃強脾弱”與古義截然不同,現代意義的“胃強脾弱”基本在所有的《中醫診斷學》教材上都可以翻閱到,這使得現代意義的“胃強脾弱”為更廣大的莘莘學子所接受。有作者據此撰文提出“麻子仁丸之脾約證并非指的是胃強脾弱,而是陽明燥結的輕證。”[6]更有作者在《“胃強脾弱”考辨》[7]中提及“胃強脾弱”專指“脾約證”之病機,這些都是混淆了“胃強脾弱”之古今義之不同的典型例子。筆者認為,對于“胃強脾弱”一詞的古今義的不同認識,可以并存。但既不能用今義來否認古義,也不能用古義來否認今義。

[1]成無已.注解傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,1963:145-146.

[2]朱文鋒.中醫診斷學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:27.

[3]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:101.

[4]董漢良.胃強脾弱證的辨治體會[J].中醫雜志,1998,39(2)75-76.

[5]秦英.胃強脾弱證的辨治論治[J].貴陽中醫學院學報,2005,27(3):31-32.

[6]牛學恩.《傷寒論》脾約證辨析[J].中醫雜志,1999,6(40):380.

[7]李國霞.“胃強脾弱”考辨[J].上海中醫藥大學學報,2000,14(1):12-13.