急性白血病患者化療后口腔感染預(yù)防及護理進展

李婧

300191 天津市第一中心醫(yī)院血液科 (李婧)

急性白血病是造血系統(tǒng)常見的惡性克隆性疾病，臨床表現(xiàn)主要為:貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤。雖然造血干細胞移植是根治白血病的最佳手段，但是許多患者因經(jīng)濟或供體原因無法行造血干細胞移植,化療仍是大多數(shù)白血病患者目前的主要治療手段。化療能緩解臨床癥狀，延長生存期。但是化學(xué)藥物在殺死腫瘤細胞的同時，特別是代謝增殖旺盛的，如口腔粘膜組織有不同程度的損害[1]。據(jù)文獻報道，大劑量化療后約75%的患者發(fā)生明顯的口腔潰瘍，當大劑量應(yīng)用抗代謝化療藥時，患者常在第3～5天開始出現(xiàn)口腔粘膜充血、水腫甚至潰瘍，疼痛劇烈[2]。使其生活質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致健康狀態(tài)不良及免疫功能下降，加重全身性感染而危及生命。因此，有效預(yù)防和控制口腔粘膜的感染和加強對此類病人的護理尤為重要，現(xiàn)就其防治及護理進展做如下綜述。

1 化療致口腔潰瘍的原因及相關(guān)因素

1.1 骨髓造血及免疫抑制

大劑量化療后，骨髓造血及免疫系統(tǒng)受到嚴重抑制，粒細胞減少，導(dǎo)致機體抵抗力急劇下降，易受到感染[3]。

1.2 化療加重患者細胞和體液免疫缺陷

強烈的化療可加重白血病患者的細胞和體液免疫功能缺陷；化療可使感染發(fā)生更加頻繁和嚴重，持續(xù)時間也更長[4]。

1.3 化療藥物毒性作用

細胞毒藥物殺傷腫瘤細胞的同時，可直接破壞口腔粘膜屏障,通過抑制DNA合成而影響細胞再生、成熟和修復(fù)過程，引起口腔黏膜潰瘍;口腔唾液分泌減少，潰瘍和糜爛所致疼痛使口腔運動減少，細菌迅速生長繁殖，引起口腔感染[5]。聯(lián)合化療是治療急性白血病的基本方法，應(yīng)用化療藥物如甲氨蝶呤、柔紅霉素、阿糖胞苷等，尤其是甲氨蝶呤容易破壞口腔組織，口腔粘膜由于表層無角化或不全角化，固有層為疏松結(jié)締組織，粘膜下組織可以移動，故在化療藥物破壞口腔組織后容易產(chǎn)生潰瘍 。

1.4 應(yīng)用激素與免疫抑制劑

白血病在治療過程中應(yīng)用激素及免疫抑制劑等藥物，使機體免疫功能低下，增加感染機會[6]。大量長期應(yīng)用抗生素致菌群失調(diào)或機體免疫功能低下時，條件致病菌即可致病。而廣譜抗生素的使用又可導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染的發(fā)生[7]。最常見的為口腔霉菌感染。

1.5 與單純性皰疹病毒I型有關(guān)

有證實早期口腔潰瘍與單純性皰疹病毒I型有關(guān)，機體內(nèi)潛伏病菌易被激活致病[8]。

1.6 口腔內(nèi)環(huán)境因素

初診白血病患者及化療后骨髓造血功能受抑，常有中性粒細胞減少，加之飲水進食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱,產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等引起口臭，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍[9]。

1.7 遺傳因素

患有血緣性腫瘤(如白血病、淋巴瘤)、營養(yǎng)狀況差、年齡小及患有口干癥和口腔疾病患者易發(fā)生口腔潰瘍，而長期吸煙、飲酒者則有可能由于粘膜細胞的耐受力增強不易患口腔潰瘍[10]。

2 分度標準

口腔潰瘍的分度參照WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準，劃分為IV度:(1)I度，口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、疼痛，不影響進食;(2)II度，口腔粘膜出現(xiàn)紅斑明顯，疼痛加重，有散在潰瘍，能進食半流質(zhì)飲食;(3)III度，口腔粘膜潰瘍及疼痛比II度明顯，只能進食流質(zhì)飲食;(4)IV度，疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿荒苓M食。

3 口腔潰瘍的預(yù)防

3.1 健康指導(dǎo)

患者在初次化療前對化療及化療后并發(fā)癥缺乏了解。向患者做好解釋工作，告知化療期間保持口腔清潔對預(yù)防口腔潰瘍非常重要;積極主動預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。化療前檢查患者口腔是否有炎癥、齲齒，避免加重口腔潰瘍，應(yīng)先治療口腔齲齒、炎癥再進行化療。多飲水，多進食蔬菜水果，以促進化療藥物的排泄，減輕藥物對機體的毒副作用。盡量避免佩戴口腔器具，應(yīng)戒煙、戒酒。必要時戴口罩以減少細菌侵入。化療后骨髓抑制期使用含有抗生素的漱口液，進行漱口。忌食酸辣、油炸、帶骨、骨刺、堅硬的食物，避免粘膜損傷和疼痛;鼓勵患者使用吸管以利于吞咽。

3.2 保持口腔清潔

督促患者每天用軟毛牙刷刷牙3次，動作輕柔。對于血小板低下或已發(fā)生口腔潰瘍者忌用牙刷，當進食和嘔吐后，用冷開水漱口。或根據(jù)患者口腔情況和使用的化療藥物等選擇合適的漱口液漱口，每次20s以上，且從化療當天開始。經(jīng)常做張口示齒運動，使口腔粘膜皺壁處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌生長環(huán)境。

3.3 觀察口腔粘膜的變化

化療期間至化療后骨髓抑制期每日觀察患者口腔粘膜變化，注意有無紅腫、出血、潰瘍、糜爛，傾聽患者主訴，詢問患者有無牙齲出血或進食時口腔粘膜燒灼疼痛，做到及時發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。白血病化療后，口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為潰瘍和感染，口腔pH值與菌群種類有關(guān)。當pH升高時易出現(xiàn)細菌感染，當pH值降低時易出現(xiàn)真菌感染，其致病菌多為革蘭陰性菌和白色念珠菌。劉小婭監(jiān)測54例白血病化療患者口腔致病菌以銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌、肺炎科雷伯菌、鮑曼不動菌為主[11]。潰瘍可發(fā)生在舌尖部、舌邊緣、兩側(cè)頰黏膜、上腭齒齦、口唇內(nèi)側(cè)、咽部等，常與藥物種類有關(guān)。監(jiān)測患者口腔pH值，根據(jù)pH值選用具有針對性的漱口液，且能動態(tài)觀察療效。

3.4 全環(huán)境保護

患者在骨髓抑制期間應(yīng)加強自我保護，建議戴口罩，注意飲食衛(wèi)生，病室每天應(yīng)紫外線消毒2次，每次30min，定時開窗通風，保持空氣清新，減少探視，以降低交叉感染的機會。工作人員接觸患者前戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，必要時行保護性隔離，中性粒細胞嚴重缺乏者應(yīng)住層流病房。

3.5 改善全身營養(yǎng)狀況

化療藥物抑制骨髓和機體免疫功能，誘發(fā)局部感染，加重粘膜損傷，同時，化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)如厭食、惡心、嘔吐等也影響了患者營養(yǎng)成分的吸收，故必須重視改善全身營養(yǎng)狀況。當中性粒細胞下降時，及時使用粒細胞集落刺激因子，低蛋白血癥時使用人血清蛋白或血漿。飲食上增加營養(yǎng)，進食高蛋白、易消化的食物，服用維生素C或復(fù)合維生素B[12]。以提高機體抵抗力，從而促進組織愈合。對進食少、吞咽困難的患者，給予胃腸外營養(yǎng)支持。對合并有腹瀉的患者，除注意補充液體外，遵醫(yī)囑給予止瀉等對癥處理。

4 化療致口腔潰瘍的治療

4.1 疼痛治療

口腔潰瘍患者感覺疼痛時，在漱口液中加入一定比例的局麻藥可有效緩解疼痛。在疼痛劇烈或進食前涂擦潰瘍而取得較好的止痛效果。

4.2 藥物治療

粒細胞集落刺激藥可以促進中性粒細胞在粘膜的聚集和活化，啟動角質(zhì)細胞和成纖維細胞增殖，促進傷口的愈合，代表藥物包括莫拉司亭和非格司亭。丁小萍等[13]的研究顯示，粒-巨噬細胞集落刺激因子懸液能有效治療血液病化療所致的口腔粘膜潰瘍，對不同部位、不同程度口腔粘膜潰瘍的療效均明顯優(yōu)于常規(guī)口腔潰瘍藥物。馬姍等[14]用金因肽(主要成分為重組人表皮生長因子)噴于口腔潰瘍區(qū)域的粘膜，治療有效率達95.5%，明顯優(yōu)于常規(guī)口腔護理。轉(zhuǎn)化生長因子可以抑制口腔粘膜基底部細胞增殖，使其對化療和放療不敏感，從而保護口腔粘膜細胞。臨床研究[15-16]顯示，轉(zhuǎn)化生長因子-3可以明顯降低化療患者口腔潰瘍的發(fā)生率、嚴重程度以及持續(xù)時間。

4.3 碘伏

碘伏液是由碘與表面活性劑結(jié)合而制成的水溶液，對各種細菌、病毒、真菌、原蟲有廣譜殺菌作用并能維持較長時間，性質(zhì)溫和、無毒、無味、無致敏性，對粘膜無刺激性，還有清潔作用[17]。指導(dǎo)患者在使用漱口液之后用碘伏涂擦潰瘍面可以加快其愈合。王仲迪等用碘伏治療口腔潰瘍治愈率達100%。碘伏是臨床常用的消毒劑，安全性較高，對粘膜不著色，感覺無痛苦，且經(jīng)濟，患者易于接受。

4.4 紫外線照射療法

李蘭霞等[18]采用ZZY28型紫外線治療儀治療白血病化療后口腔潰瘍，每秒1個生物劑量，光導(dǎo)直接與口腔潰瘍面接觸，一般首次劑量為6個生物劑量，每天照射1次，3～5d為1個療程，效果顯著。紫外線具有良好的直接殺菌作用，大劑量紫外線可使組織蛋白變性和解離，促使化膿組織與健康組織分離;小劑量紫外線照射可刺激細胞DNA/RNA的合成，從而促進細胞生長，同時還能激活人體T淋巴細胞的免疫功能，提高機體的免疫力[19]。

4.5 吹氧法

葉健儂等[20]采用高流量口腔吹氧20min/次，2次/d，聯(lián)合蒙脫石散粉末直接涂于口腔潰瘍面治療小兒潰瘍性口腔炎;對照組給予雙料喉風散噴涂口腔潰瘍面，3～4次/d。結(jié)果表明:口腔吹氧聯(lián)合蒙脫石散治療小兒潰瘍性口腔炎，能達到高效、快速的治療效果。

5 化療致口腔潰瘍的護理干預(yù)

5.1 口腔護理

根據(jù)患者口腔情況及用藥情況選擇合理的漱口液，如對口腔pH值偏酸性的患者用碳酸氫鈉液漱口，對大劑量甲氨蝶呤(簡稱MTX)化療患者用含亞葉酸鈣的漱口液與含抗生素的漱口液交替使用[21]。指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，時間選擇在睡前、晨起、用餐前后，漱口時應(yīng)使漱口液在口腔內(nèi)充分與牙齒接觸，并保留一定時間，利于沖洗口腔各個部位，也使漱口液充分達到抗感染的目的[22]。隨時監(jiān)督患者的執(zhí)行情況并評估其療效，適時調(diào)整護理措施。

5.2 飲食干預(yù)

合理的飲食干預(yù)可改善機體的營養(yǎng)狀況，避免不良的飲食習(xí)慣對該病的負面影響，提高機體免疫力的同時也可促進潰瘍的愈合。蔡榮蘭等[23]將78例口腔潰瘍患者隨機分為兩組，對照組用口腔護理，觀察組用口腔護理結(jié)合飲食干預(yù)，結(jié)果證明口腔護理結(jié)合飲食干預(yù)能更有效地促進口腔潰瘍的愈合。如適當增加富含維生素尤其是維生素C、蛋白質(zhì)及微量元素等的食物。

5.3 疼痛護理

患者疼痛明顯時，在漱口液中加入一定比例的局麻藥可有效緩解疼痛。房起環(huán)等[24]用2%利多卡因10ml加生理鹽水20ml置入喉頭噴霧器內(nèi)，對患者口腔內(nèi)的潰瘍進行噴霧，用藥后5～l0min即可達到止痛效果;或用0.5g普魯卡因加入適量生理鹽水中漱口，有效止痛后，再行口腔護理或進食，患者易接受[25]。緩解患者疼痛感，可減輕其受挫心理，增強其對抗疾病的信心，同時使患者適當增加食物和水分的攝入，對促進機體恢復(fù)和潰瘍愈合大有裨益。

5.4 口腔降溫

當口腔溫度下降時，末梢血管收縮，血流速度減慢，液體從血管中轉(zhuǎn)移至組織間隙，在組織間隙中被稀釋，減弱了藥物對細胞的毒性作用，并且在降溫條件下組織細胞對各種有害刺激的反應(yīng)減弱，細胞對藥物的毒性反應(yīng)不產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)。另外，溫度降低，細胞代謝率、細胞耗氧量也同時降低中和了一部分因藥物的毒性作用引起的細胞代謝障礙，從而使粘膜細胞得到保護[26]。鄧牡紅等[27]將60例化療后口腔潰瘍患者隨機分為兩組，試驗組聯(lián)合應(yīng)用生理鹽水500ml,G-CSF100vg、注射用還原型谷胱甘肽600mg及2%鹽酸利多卡因5ml,配制好后制成冰塊口含;對照組用1:5000的呋喃西林液晨起、用餐前后、睡前口含。結(jié)果證明冰制藥物對于口腔潰瘍的療效顯著。

6 小結(jié)

白血病化療后常出現(xiàn)口腔粘膜損害，在白血病的治療和護理上應(yīng)當引起重視。目前很多行之有效的方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。治療該病的同時不能忽視預(yù)防，對患者的健康宣教十分重要,需加強口腔局部清潔衛(wèi)生,藥療與理療相結(jié)合的方法給予對癥處理，以減輕患者痛苦。提高化療的效果，延長患者的生存期。

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更正聲明：

本刊總第211期69頁《Ⅱ型糖尿病并消化性潰瘍的臨床研究》一文中，題目及內(nèi)文中所涉及的“Ⅱ型糖尿病”均為“2型糖尿病”。

特此說明！