螺旋CT雙期增強特征對原發性肝癌的診斷價值

黃偉浪 劉熾鴻 王有枝 林歆

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，病死率高，帶瘤生存期短。有文獻報道肝癌微血管密度(MVD)常被作為腫瘤預后的獨立指標，MVD值高者預后不良[1]。研究表明，原發性肝癌的血供95%來源于肝動脈，肝癌微血管密度主要反映在肝動脈期腫瘤的強化程度上。以往常規CT掃描時間較長，很難獲得滿意的全肝的動脈期，而螺旋CT掃描速度快，一次注射造影劑可獲得全肝動脈期、門脈期和延遲期像，更有利于了解原發性肝癌的血供情況，提高了原發性肝癌的檢出率和診斷的準確率?，F對我院2006年12月～2010年3月收集的56例原發性肝癌的螺旋CT雙期增強掃描表現進行回顧性分析，旨在探討螺旋CT雙期增強特征對于原發性肝癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例受檢者，其中男38例，女18例，年齡介于39～78歲之間，平均62歲；因存在肝區疼痛和(或)進行性消瘦和(或)低熱和(或)黃疸等癥狀而就診者48例，無自覺癥狀由體檢時發現肝內占者8例，有慢性乙型病毒性肝炎病史者46例。所有患者均先行B型超聲檢查提示有肝臟占位表現并且甲胎蛋白陽性，而要求行CT進一步檢查。其中24例經手術病理證實，18例經DSA證實，14例依據臨床生化指標以及B型超聲的動態變化而證實。

1.2 方法

56例患者全部應用Philips 6排螺旋CT先行全肝平掃，檢查前患者空腹，掃描前15min口服2%的泛影葡胺500～1000ml，掃描時取常規仰臥位，以劍突為掃描基線，從右側膈頂至肝下緣行全肝掃描, 準直2mm，重建層厚8mm，FOV34.5cm，矩陣512×512。平掃后用高壓注射器經肘正中靜脈快速團注碘海醇(300mg I/ml)80～100ml，注射速率2.5～3ml/s。注藥后用團注跟蹤法(約注藥后18～25s)觸發全肝動脈期掃描，45～60s行門靜脈期掃描，有4例延遲至300s行平衡期掃描。動脈期表現為腹主動脈顯著增強，肝動脈顯影，門靜脈無明顯造影劑填充；門靜脈期表現為門靜脈強化明顯，肝實質顯著強化，肝內門靜脈分支清晰可見。掃描結束后由兩名主治以上職稱CT醫師共同閱片，全面分析肝內病灶檢出數量、基本CT表現及各增強時相的強化特征。

2 結果

56例共發現病灶88個，腫瘤大小0.5～12.5cm，平均4.9cm。≤3cm的小結節36個，3.0～5.0cm的結節18個，≥5.0cm的巨塊34個。

2.1 平掃

發現病灶71個，17個病灶表現為均勻低密度；47個病灶表現為不均勻等、低混雜密度，病灶中央可見到更低密度的壞死區或脂肪變性；7個病灶因肝臟伴有脂肪肝而呈不均勻高密度；有肝硬化表現者19例。

2.2 肝動脈期掃描

發現有強化病灶75個。表現為病灶均勻性明顯強化29個；不均勻性強化，中心低密度區無強化46個；有13個病灶無明顯強化，仍表現為低、等或高密度；在強化病灶中11個病灶邊緣及中心可見到不規則條狀、網狀或放射狀的血管影。

2.3 門靜脈期掃描

發現病灶83個，表現為均勻或不均勻低密度者80個，高密度灶3個均為重度脂肪肝患者。另外在平掃及動脈期表現為高密度的5個病灶門脈期表現為等密度，為脂肪肝患者。有9例可見到門靜脈侵犯及癌栓，表現為門靜脈增粗，充盈缺損或門脈分支不顯影；3個病灶見到腫瘤包膜環形增強；6例有肝動脈門靜脈瘺，表現為門靜脈早顯，同時有門靜脈腔內充盈缺損。

3 討論

3.1 原發性肝癌螺旋CT表現[2]

巨塊型肝癌直徑≥5cm，結節型肝癌直徑＜5cm；彌漫型肝癌分布廣泛而結節較小，腫瘤散在分布于整個肝臟。CT平掃見：肝內圓形、橢圓形、類圓形、片狀或者不規則的塊影，邊緣多模糊不清，小肝癌(直徑≤3cm)和包膜型肝癌邊界清晰，病灶多為低密度灶，大的病灶常因出血、壞死和病變其密度多不均勻，以及出現結節。增強后CT表現也是呈現多樣性。肝動脈期，病灶廣泛的不均勻性增強，很快變為均勻性，增強效應短暫，增強后病灶邊界變得清晰。有些病灶邊緣稍致密，病灶中心不增強，低密度區為壞死病變所致，也有在低密度病灶中出現高密度寬窄不一、方向不定的間隔以及致密結節影，還有些病例，增強前后基本相同，不增強或輕度增強。

3.2 原發性肝癌螺旋CT分析

多排螺旋CT掃描速度極快，能在肝動脈期和門靜脈期分別行2次或3次全肝螺旋掃描，彌補了常規CT掃描的缺陷[3]。其最大優勢就是可以在肝臟強化的不同時相進行掃描，充分利用肝臟的雙重血供特點和肝細胞性肝癌主要由肝動脈供血的特點，充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被檢出的機會，因而使得肝癌病灶的檢出率和定性診斷率有明顯提高。

復習相關文獻[4-6]并結合本組的研究結果分析，88個肝癌病灶在肝動脈期有75個病灶見到強化表現，這充分說明螺旋CT掃描可反映肝癌的血供特點，門脈期有83個病灶密度迅速減低，也反映了肝細胞癌“速升速降”的增強變化特點，可作為診斷原發性肝癌最有價值的征象。而少數在門脈期呈等密度灶或高密度灶，則提示其門脈供血或雙重供血特點，能為選擇合理的治療方案提供可靠的影像學依據。

肝臟螺旋CT雙期掃描，實現了早期的肝臟動態掃描，在肝動脈期較好地顯示肝動脈和腫瘤血管。腫瘤血管CT表現為不規側的增粗、扭曲、網狀及輪輻狀。腫瘤邊緣的血管增強常為不規則形，肝動脈期多見，有時肝動脈期及門脈期均可見。

肝動靜脈瘺是肝癌血管造影的重要征象[5]，Taylor等[7]報道20例肝硬化后原發性肝癌中有18例伴發動靜脈瘺。螺旋CT快速增強掃描在肝癌伴動靜脈瘺的診斷中有特殊價值[8]，而常規CT難以顯示。螺旋CT動脈期掃描，門靜脈系統提前顯影，是肝動脈瘺的主要CT特征[5]。雖然形成肝動脈動靜脈瘺的原因很多，值得一提的是較小的肝癌亦可形成肝動靜脈瘺，小肝癌結節在動脈期因等密度而漏診，出現肝動靜脈瘺應高度提示肝細胞癌，而其他腫瘤出現此征象很少見[9]。

腫瘤的環形強化是肝癌假包膜的增強方式，其血供來自小葉間動脈的新生腫瘤血管，門靜脈分支并不穿破包膜內的腫瘤結節，但受壓被推移。因此，動脈期能顯示有新生的腫瘤血管的假包膜部分呈細線樣薄環，本組3例均有此表現，門靜脈期還包括受推移的門靜脈分支和受壓的增強肝實質，所以環影增厚。肝細胞癌出現肝實質早期異常增強多提示有門脈癌栓，門脈癌栓以門靜脈期顯示為佳，表現為門脈內充盈缺損或門脈不充盈。

綜上所述，螺旋CT雙期增強掃描能充分反映肝癌的血供特點，可為原發性肝癌的診斷提供更多可靠的信息及病變特征，肝動脈期掃描在病灶的檢出和定性方面有重要作用，結合門靜脈期掃描可進一步提高肝癌診斷的準確性。

[1] 張曉東,唐秉航,楊建.小肝癌CT動脈強化特征的相關生物學特性研究[J].臨床放射學雜志,2008,27(10):1321-1322.

[2] 王曉雷,張鑒穎,潘欣,等.螺旋CT對原發性肝癌的診斷[J].中國現代藥物應用雜志,2009,3(1):56-57.

[3] 劉文亞,蔣黛蒂,洪潤環,等.螺旋CT多期增強掃描診斷小肝癌的價值[J].中國醫學影像學雜志,2007,10(1):8-10.

[4] 周康榮.螺旋CT[M].上海:上海醫科大學出版社,2009:104.

[5] Chen JH, Huagn CL,Hwang JI,et al.Dynamic helical biphasic CT emerges as a potential tool for the diagnosis of proximal arterioportal shunting[J].Hepatogastroentrology,2008,46(27):1791-1797.

[6] 喬穎,馬立公,嚴福華,等.肝癌的螺旋CT表現及鑒別診斷[J].中華腫瘤雜志,2010,22(2):164-165.

[7] Taylor CR,Garcia TG,Henson B,et al.Doppler ultrasound in the evaluation of cirrhotic patients:the prevalence of intrrahepatic artenovenous shunting,and implications for diagnosis of hepatocellular carcinoma[J].Ultrasound Med Biol,2009,23(8):1155-1163.

[8] 王家強,劉光華.肝動靜脈瘺的CT研究進展[J].中國醫學影像學雜志,2008,10(140):292-294.

[9] 朱錫旭,陳君坤,盧光明,等.原發性肝癌的電子束CT增強特征[J].中國醫學影像學雜志,2009,10(3):176-178.