靜脈腔內激光治療術治療下肢淺靜脈曲張

趙山斗

大隱靜脈曲張是血管外科較為常見的一種疾病，患病后，輕者肢體乏力、感覺不適、疲勞沉重并腫脹，重者下肢皮膚發紅、青紫，直至發黑腫痛；嚴重者于踝關節附近及小腿下段發生潰瘍且經久不愈，嚴重影響生活和工作。以往大隱靜脈高位結扎、剝脫術是治療大隱靜脈曲張傳統、經典的手術方式，但存在創傷大、切口多、痛苦大、術后瘢痕明顯、住院時間長等弊端。如何能快速、美觀、無痛苦、無疤痕地治療大隱靜脈曲張是血管外科醫師經常討論的話題，腔內激光閉合術(EVLT)是近年來國內外應用的一門新技術，其原理是激光治療儀發射的激光束作用于靜脈腔，使細小靜脈發生汽化，粗大的靜脈灼閉為條索狀從而達到治療目的，與傳統手術方法相比，它具有微創、安全、可靠的特點，激光治療擁有創傷小，術后無瘢痕或少瘢痕，感染幾率小，手術風險小，并發癥少，且恢復快等諸多優點，是近年新開展的一種手術方法。2008年6月以來，我院普通外科應用激光治療儀治療大隱靜脈曲張，經臨床實踐應用于98例病人共112條肢體均取得了滿意的臨床效果，現將病例總結報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者98例，年齡27～70歲，其中男58例，女40例，一側大隱靜脈曲張84例，雙側大隱靜脈曲張14例，下肢色素沉著34例，深靜脈反流2例，所有患者術前均行靜脈雙功彩超及下肢深靜脈順行造影檢查。98例全部順利完成手術，無并發癥。平均手術時間(30±10)min，術后(10～16)h病人均下床活動,住院3～7天痊愈出院。本病經詢問病史及體格檢查均可確診，術前仔細描記患肢大隱靜脈及其曲張屬支走行位置，術中均采用大隱靜脈激光腔內治療加大隱靜脈高位結扎的方法，做到了患肢小而少的切口，保證了下肢的美容效果，同時又達到了治療目的。

1.2 手術方法 患者取平臥位，持續硬膜外麻醉下常規消毒鋪巾，先于腹股溝韌帶下方2～3cm處沿皮紋做長約(1～3cm)之斜切口，解剖出大隱靜脈，結扎切斷大隱靜脈各個屬支，距股靜脈匯合處(0.5～1.0)cm處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結扎，遠心端待激光光纖到達后再結扎。切口做皮內縫合。再于踝上扎止血帶，于內踝上方(1～2)cm處，用18號穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置入0.035英寸超滑導絲(對穿刺困難者可做一小切口直視下穿刺該靜脈)，待導絲送至腹股溝韌帶下時，拔除穿刺針，順導絲導入5F血管鞘，通過此鞘插入5F直形導管至大腿上段。連接激光治療儀，從導管中插入600m裸光光纖，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導下將光纖送至股部大隱靜脈結扎遠心端。參數設置為功率12W或14W連續脈沖，或間斷脈沖，每個脈沖時間1秒，間隔1秒。激光治療時將光纖以0.5～1.0cms-1的速度緩慢后撤，同時用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊而實現接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。大隱靜脈主干治療多采用14W連續脈沖激光治療。小腿曲張淺靜脈采用多點穿刺12W間斷脈沖治療；對曲張淺靜脈團，光纖難以導入血管腔內者，可直接穿刺曲張靜脈團, 以28W的功率電凝，逐一灼閉進行治療。患肢用彈力繃帶加壓包扎，手術結束。

原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全(Kistner分級，Ⅱ～Ⅳ級)伴淺靜脈曲張患者，首先行股淺靜脈第一對瓣膜包窄術，再行激光治療。大隱靜脈曲張伴交通支功能不全患者，先按靜脈造影所示交通支部位及數量，行深筋膜下交通支結扎，然后再行激光治療。術畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后6小時患者即可下床活動，常規靜脈應用抗生素3～5天及口服腸溶阿司匹林75mg1次/天連服4周。以防止血栓形成。術后第二天患者即可恢復一般工作，可少量多次活動患肢，但應注意避免久立及劇烈活動，彈力繃帶包扎14天或包扎3天后改穿循序減壓式彈力襪3月。

2 結果

本組患者傷口均一期愈合。所有病例平均住院5天，平均手術時間(30+5)min，術后早期少數患者可出現沿大隱靜脈走向條索狀硬塊，或灼閉曲張靜脈處可捫及硬結，一般于3～4周逐漸消退，1例患者出現隱神經損傷，1例患者出現點狀淺表皮膚灼傷，5天后自然愈合，皮下淤斑5例，均在術后2周內自然愈合。術后1月復查B超，大隱靜脈主干完全閉塞，無血流信號。

本組所有患者均隨訪3～6月，平均3個月，均取得滿意治療效果，臨床癥狀消失，無復發，色素沉著多于術后3～6月消退，恢復正常生活或工作，無并發癥及復發的臨床表現，短期效果優良。

3 討論

靜脈腔內激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)下肢淺靜脈曲張，由西班牙靜脈學家Carlos Boné[1]于1998年首次應用于臨床，之后歐美一些學者也相應報道了應用這一技術的初步臨床效果，均取得了令人滿意的療效[1－2]。大隱靜脈曲張激光腔內治療術的主要作用機理是通過激光光纖在靜脈腔內輸送810nm波長的紅外線激光，產生熱剝離作用，導致內皮細胞和靜脈壁損傷，形成纖維化而使血管產生收縮和永久閉鎖作用，但對血管周圍正常組織無損傷，它具有微創、安全、可靠的特點，較傳統的手術治療和硬化劑注射治療，具有明顯優點：①無切開或小切口，不影響肢體美觀；②手術時間縮短，患者痛苦小；③術后恢復快，不影響正常生活；④住院時間縮短，花費減少。但此種方法應用于臨床時間尚短，還有很多問題有待于進一步探討及考察，現將有關問題及注意事項歸納如下。

3.1 病例選擇 我們所選病例均為單純性大隱靜脈曲張，偏重于輕、中度患者，通過靜脈超聲檢查可行篩查。對重度大隱靜脈曲張或合并深靜脈瓣膜關閉不全患者及有穿通支瓣膜功能不良者我們不主張單獨行激光腔內治療術，恐術后效果不好且易復發，尚需結合手術切開結扎交通支靜脈方可達到滿意療效。

3.2 技術參數的設置 在操作過程中要設定好電凝和激光的功率。通過臨床實踐，我們認為大隱靜脈主干采用14W連續脈沖，側支曲張靜脈12W間斷脈沖治療效果較好。電凝功率設定為28W，主要用于處理殘余曲張靜脈，因殘余曲張靜脈屬支激光光纖置入困難，連續縫扎又易復發，而應用電凝處理，同樣準確快速，并且和激光一樣美觀。

3.3 防止誤入深靜脈 在置入導絲、導管及光纖時，有一部分可沿交通靜脈誤入深靜脈，這時要特別注意防止深靜脈的損傷。小切口大隱靜脈高位結扎后再行激光治療較為安全。因為一方面可避免激光光纖誤入股靜脈，另一方面由于激光治療后，靜脈腔內血栓形成，大隱靜脈高位結扎后可有效地防止血栓蔓延波及股靜脈或血栓脫落進入股靜脈。

3.4 防止副損傷 激光燒灼傷及隱神經損傷是EVLT治療過程中較易出現的一個并發癥，多發生于脛前。隱神經在大腿中上段與大隱靜脈主干伴行但尚有距離,從膝關節下方開始隱神經與大隱靜脈緊密伴行”從膝關節平面開始向下,靜脈壁變薄,激光治療時易被穿透或因激光光纖后撤速度慢,局部產熱過高,傷及伴隨的隱神經[3]。預防方法：a.激光功率選擇合適，不可過大。b.治療過程中術者用左手拇指與食指將治療部位的皮膚向上捏起，可避免熱能對皮膚的燒灼。c.在激光治療部位的皮下注射生理鹽水，使曲張靜脈及隱神經與皮膚之間形成阻遏，可有效防止皮膚燒灼傷及隱神經損傷發生。

3.5 激光治療和手術切開相結合 除對輕、中度單純大隱靜脈曲張患者僅行激光治療外，對重度大隱靜脈曲張患者還必須結合交通支結扎，對合并深靜脈瓣膜功能不全患者還需聯合瓣膜修復術，只有這樣才能徹底消除復發隱患，對減少靜脈血液倒流造成的再通復發有重要意義，有利于治療部位曲張靜脈壁的收縮或纖維化。于交通支好發部位曲張靜脈明顯處術前先行標記，術中逐一切開，分離顯露交通支靜脈，并逐一切斷結扎，與深靜脈交通的靜脈在其穿出深筋膜處切斷并結扎，同時縫合該處深筋膜孔隙，防止復發。

3.6 術后加壓包扎十分重要 我們要求術后彈力繃帶加壓包扎14天或包扎3天后改穿循序減壓式彈力襪，穿循環驅動襪3月。術后準確包扎是預防并發癥和防止復發的有利措施，對患者術后康復有重要意義。

[1] Navarro L,Min RJ,BonéC.Endovenous laser：A new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810nm diode laser[J].Dermatol Surg,2001,27:11.

[2] ]Min RJ,Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetentgreat saphenous vein[J].J Vasc & Intervent Radiol,2001,12:1167.

[3] 黃建華,劉光強,熊建明,等.下肢靜脈曲張腔內激光治療近期療效觀察[J].中國普通外科雜志,2005,14(6):473-474.