特制人工假體置換治療近關節部位骨巨細胞瘤的護理

薛娟茹 趙靜

骨巨細胞瘤是骨病科比較多見的原發骨組織腫瘤。也是一種局部破壞性比較大，生長活躍的腫瘤之一，有相當數量的病例可能復發，甚至惡變。并且膝關節周圍是骨巨細胞瘤的好發部位(約為50%)，因此特制人工腫瘤假體置換已經成為II期到III期膝周圍骨巨細胞瘤治療的主要方法。手術治療后的功能恢復與護理質量相關，特制人工假體置換治療骨巨細胞瘤術后的護理工作顯得尤其重要。

我院從2003年開始使用特制人工關節治療II級以上骨巨細胞瘤及經多次刮除植骨復發患者共12例。

1 資料和方法

2003年～2006年。我院采用特制人工假體重建膝關節近關節部位骨巨細胞瘤切除后骨殘缺損12例。病人的平均年齡為32歲(28～45)。所有患者均在關節置換前行活檢術，證實是骨巨細胞瘤。

2 結果

所有患者均取得了隨訪，隨訪時間：1～3年，結果10例患者關節功能良好，1例關節出現關節松動，1例關節的活動度差。無1例患者復發。客觀評定[4],優良率83% 。

3 討論

3.1 術前指導

3.1.1 心理護理 年輕病人難以承受人工關節置換這種方法，思想負擔十分沉重，情緒低落會產生恐懼猶豫，甚至絕望等不良情緒，根據這些因素術前加強心理護理顯得更加主要，應主動與患者及家屬溝通交流，耐心細致地疏導患者，與患者建立良好的護患關系，減輕其心理壓力。

3.1.2 術前指導的重點是要讓病人和家屬了解手術的目的。一般病人和家屬都對將有病的關節置換成一個人工假關節，有許多顧慮，并向我們提出許多有關假體性能和愈后功能活動的情況。由于目前這種人工假體在我國均屬自費，價格昂貴，這對一些經濟狀況較差的病人會存在精神和經濟的雙重壓力。因此，我們有必要對每位病人進行術前指導。術前由負責病人的護士針對個人的病情，性別，職業，文化層次，經濟情況和年齡特點講解手術的方法和必要性，讓病人了解通過手術可以改善和提高的生活質量，緩解或消除關節疼痛。把關節活動度改善后能夠提高生活質量的具體事例告訴他們，使他們能增強對手術治療的信心，消除疑慮；另外，還通過與病人的交談了解每個病人的經濟情況與子女的關系，對經濟上較拘謹的病人一方面和他們交流，關心開導他們，一方面做家屬及子女的工作，讓家屬子女能主動與病人共同承擔假體費用。一旦經濟問題得到解決，這些病人便能以良好的狀態接受手術。術前還告訴每位病人術后功能鍛煉與手術成功有著密切的關系，幫助病人克服怕疼心理是手術獲得成功重要因素之一。

3.2 術后護理

3.2.1 觀察換肢抬高20～30ο，切口需要彈力繃帶包扎，松緊以能插入一指為宜。嚴密觀察患肢血運，皮溫，感覺，運動情況，觀察有無神經，血管的損傷及切口出血情況。

3.2.2 引流管護理 回病房后即在無菌操作下接好關節腔引流管，觀察引流是否暢通，注意引流液的性質，顏色，每日總結并記錄。次日晨更換無菌引流袋，一般情況下48h拔管。本組病人術后第1天引流量最多，可達500ml～800ml，為鮮血。術后第2天引流量超過500ml，提示可能有活動性出血。引流管均與術后第1天下午4：00左右拔除。

3.2.3 預防感染 防止感染是假體置換手術成敗的關節因素，一旦發生感染就意味著手術的失敗。因此要保證床單的清潔、干燥，敷料已有污染時及時更換，要嚴密觀察每日的體溫變化和切口疼痛情況，使用抗生素時，現用現配，靜脈輸入抗生素時在較短時間內完成，從而達到好的療效。

3.2.4 功能鍛煉 這是手術治療的重要部分。功能鍛煉的意義在于，通過功能鍛煉可有效的防止肌肉萎縮，是病人下地后有足夠的肌力；關節的鍛煉可避免由于肌萎縮而可能出現的髕骨半脫位成脫位；有利于患肢術后腫脹的消退，促進患肢血液循環；可有效的防止下肢靜脈血栓形成。因此功能鍛煉必須得到護士的指導和病人足夠的重視及很好的配合。但由于手術創傷帶來的疼痛是大多數病人怕疼而不能遵醫囑進行有效的功能鍛煉。護士要用自己的專業知識和愛心鼓勵病人，用適當的方式告訴病人術后功能鍛煉的重要性，并教會鍛煉技巧，使病人能克服怕疼心理，配合做到這項工作而取的手術的成功。術后第1日，鼓勵和幫助病人在床上開始患肢等長收縮，一天兩次，一次15min。如：股四頭肌等長收縮的方法是：叮囑病人伸直膝關節。做直腿抬高練習，當病人做出動作時，下肢雖未抬起，但大腿肌肉以收縮。術后第2日，協助醫生將切口處更換較薄敷料，以利關節活動。開始在床上坐起活動，并重復前1日的鍛煉直至出院。術后第3日，離床坐輪椅活動，患肢部分負重，繼續功能鍛煉。術后第4日，協助病人下地扶拐行走，下地行走時間以病人能夠承受為宜。第5日后直至出院，每天護士均要協助病人扶拐下地活動，下地時間可隨病人承受力的增加而延長。

3.2.5 關節活動器的使用 此活動器為術后協助病人關節被動屈膝活動的鍛煉器。多在術后第3天開始使用。通過關節活動器的使用，可被動地關注病人進行關節運動，大大加快了術后關節恢復進度，在臨床上受到了較滿意的效果。活動器必須在護士的指導協助下使用。第1天使用時，護士向病人說明活動器使用的意義和好處，能幫助病人及早開始被動活動，從而防止關節粘連，是關節活動度達到100ο以上，滿足日常生活需要。并幫助病人將患肢伸直放在活動器的架子上給與固定，將膝關節的活動范圍調節到病人能忍受屈膝的最大限度為宜(多在50～60ο)，設定活動時間后開始讓病人進行膝關節的被動屈膝運動。每次1h，上下午各1次。第2天，對能完全承受第1天的運動者，將活動度調至70～80ο，活動時間及間隔同前。對不能承受者則維持第1天的鍛煉方法。第3天后按此方法將運動時間定為2h。第4天直至兩周內每日堅持此方法的鍛煉，活動度可隨病人的承受力而增加到90ο以上每日同時做患肢等長收縮運動及主動屈膝練習，一天兩次，一次15min，這樣在1周內能獲得90ο以上的活動度。

3.3 出院指導

(1)分別于術后1、3、6月和1年復查1次，以后每年復查1次。

(2)繼續關節主動屈伸練習，每日可2～4次，每次15min。

(3)避免長時間的站立行走(＜8h)和劇烈運動。

(4)建議病人出院后穿防滑鞋，室內地板也應防滑，行走時不要太匆忙，上下樓時先扶好樓梯扶手，以防止摔跤，造成假體移動。

[1] 杜克,王學志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995.77-78.

[2] 王少華,曹艷,曲東郁.人工關節置換患者為手術期的康復護理[J].解放軍護理雜志,1999,16(7):238.

[3] 陳芳.腫瘤患者圍手術期的護理[J].中國實用護理雜志.2009,10(10):56.