抗生素腦病臨床治療探討

吳慧芳 (長江大學臨床醫學院，湖北 荊州 434000)

馬 蘭 (長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院神經內科， 湖北 荊州 434000)

抗生素腦病臨床治療探討

吳慧芳
(長江大學臨床醫學院，湖北 荊州 434000)

馬 蘭
(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院神經內科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討抗生素腦病發生機制、臨床表現及診療方法和療效評估。方法：分析臨床診斷患者治療前、后癥狀及體征變化特點及相關檢驗結果。結果：通過停用抗生素及對癥支持治療，并及時結合血液灌流治療，患者療效理想。結論：是否正確診斷和處理抗生素腦病直接關系到患者的預后。

抗生素腦病；腎功能；臨床特征

抗生素在臨床上用于治療各種感染性疾病，具有廣譜強效、不良反應少的特點。抗生素種類繁多，其中頭孢菌素應用最為廣泛。在頭孢菌素類抗生素中頭孢2、3代部分可以靜脈推注,可避免液體入量過多。尿毒癥患者機體免疫力低下,是細菌感染的高發人群，且治療中需限制液體攝入量,故臨床治療尿毒癥合并感染時多選用頭孢菌素。尿毒癥患者使用藥物后腎臟排泄減少，易蓄積中毒出現神經精神癥狀，多表現為認知能力差、興奮不安、思維混亂、語無倫次，少部分表現為譫妄、躁狂、腱反射亢進、肌肉震顫,嚴重者出現抽搐、癲癇大發作、意識障礙等。由于尿毒癥患者因肌酐水平的升高，部分病人會出現中樞神經系統病變的相關癥狀,臨床易誤診為尿毒癥腦病、感染中毒性腦病等。如不及時查明病因往往預后極差，甚至危及生命。所以正確認識和處理抗生素腦病非常重要。我科于2010年3月收治1例尿毒癥患者診斷為抗生素腦病，經相關治療取得理想療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，男性，40歲。15年前因墜落傷導致胸5以下截癱，追溯并無其他既往史、家族史，無精神病及癲癇病史。于入院前半年因急性尿路梗阻致腎功能衰竭，血肌酐為750μmol/L，達尿毒癥診斷標準[1]。于當地行靜脈置管后血液透析1周兩次規律治療。余一般情況尚可，神志清晰，吐詞清楚，飲食睡眠正常。由于1周前急性上呼吸道感染，行輸液治療，使用頭胞哌酮舒巴坦注射液6d后出現神經精神癥狀：興奮、思維混亂、語無倫次、精神恍惚、譫妄、躁狂,腱反射亢進,肌肉震顫, 使用安定及口服奮乃靜控制不佳，繼而出現抽搐、癲癇大發作,急轉我院進一步診治。

1.2治療與轉歸入院后積極完善輔助檢查，頭顱CT檢查未見異常,排除腦血管意外，血糖、血鈉、血鈣及血氣分析均正常,排除了高血糖、低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥及嚴重酸堿平衡紊亂等代謝因素所致的神經精神癥狀。復查血肌酐為617μmol/L，疑診為抗生素腦病。立即停用抗生素，行血液灌流治療，并加強代謝及對癥處理。次日即未再發作癲癇，但仍比較煩躁，不能配合查體及正常交流，于3d后可以正確理解言語并部分合作，行正規飲食，睡眠差。1周后神志、語言功能恢復同前并精神、睡眠改善，其療效理想。

2 討 論

該病人排除因透析未充分、嚴重低氧血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂、高血壓致腦血管病變、糖尿病血糖過高或過低等引起的神經精神癥狀，且停藥后癥狀消失，明確為頭孢菌素引起的抗生素腦病。慢性腎功能衰竭的病人由于腎臟降低了藥物的清除排泄，在臨床應用抗生素時常有因忽視腎衰對藥物的影響而引起不良后果。對于頭孢菌素類藥物引起腦病的發生機制尚不完全清楚，有以下幾種假說：①β-內酰胺抗生素(包括頭孢菌素及青霉素類)竟爭性抑制腦內γ-氨基丁酸(GABA)復合物的活性，GABA是腦內主要的抑制性神經遞質，使神經系統刺激閾下降而導致驚厥。Sugimoto等通過體內和體外動物實驗表明，頭孢菌素導致驚厥的機制主要通過抑制GABA受體功能，而不是通過N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體促進興奮性神經遞質谷氨酸的作用，從而證實了此假說[2]。②抑制其他神經遞質導致突觸水平氯傳導下降。③CRF致抗生素排泄減少，在血液中濃度過高。進入中樞神經系統后，在一定程度上抑制了中樞遞質氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經細胞Na-K-ATP酶，使靜息膜電位降低，導致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應[3]。

通過以上機制,使神經系統興奮性增高,臨床上出現腦病的表現。也有學者認為β-內酰胺類、碳青霉烯類有明顯的致癇作用與其化學結構有關,c-2側鏈中的氨基是致癇的主要因素,其致癇機制都是抑制神經元GABA 受體與GABA 結合,從而使神經元的興奮性增強。在使用頭孢哌酮/舒巴坦治療各種感染時，因頭孢哌酮經肝腎雙途徑排泄，引起蓄積的可能性較小，而舒巴坦則會因腎清除嚴重下降引起蓄積中毒。因此，在選用復合劑型抗生素時應予以注意，除考慮抗菌效果，還應顧及用藥安全性。藥物雖然主要經肝臟排泄，但腎功能不全病人可以給予原劑量。尿毒癥病人在用藥過程中會出現神經精神癥狀，這可能因尿毒癥影響肝酶功能，使肝臟對藥物分解代謝下降。此外，抗生素藥物的蛋白結合率很高，如病人存在血漿蛋白水平下降使游離藥物濃度增加，這些均可能導致肝腎雙途徑排泄的藥物在腎衰病人體內蓄積。同時內環境紊亂可能使慢性腎衰竭病人對藥物毒性更敏感，致使藥物不良反應發生率增加。另外因合并癥使得用藥種類增多，藥物間相互竟爭結合蛋白和轉化酶，這些因素都可能加重藥物蓄積，使血液和腦脊液中藥物濃度進一步增加，多種藥物誘導下更容易出現神經精神癥狀。因此，對慢性腎衰竭病人，除了考慮腎功能情況外，用藥過程中還應該根據病人的具體情況進行個體化調整。

抗生素腦病患者一般有以下臨床特征: ①均為CRF 患者。②近期有感染病史。③有使用抗生素，特別是頭孢菌素類用藥史。中毒藥物主要或全部經腎臟排泄,雖已減量但用藥時間長,可能存在相對過量史。④癲癇發作間隙神志基本清楚。⑤停用可疑藥物后癥狀消失,預后好。⑥老年患者特別是合并腦血管疾病者多發,透析時間長、低體質量、營養不良者發生率更高。在臨床工作中一旦考慮為抗生素腦病，目前治療以控制驚厥、消除腦水腫、回復大腦神經細胞功能及處理和預防各種并發癥為主要原則。具體治療措施包括：及時停藥，殘余腎功能較好的患者經補液、利尿可使病情緩解。癲癇發作時可使用安定等緊急處理，癥狀反復發作者應根據藥物的不同特征采用不同血液凈化方式如血液透析術HD、血液灌流HP、血液透析濾過HDF，甚至血漿置換。血液透析適用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結合率低的藥物、毒物的清除。血液灌流適合于分子量較大、脂溶性以及與脂蛋白結合率高而普通血透效果不佳的藥物及毒物中毒。將血液透析與血液灌流串聯兼顧二者的優點,且操作簡單、經濟、實用,應積極采用。

[1]葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2007:571-572.

[2] Sugirmoto M，Vchida I，Mashimo T,etal.Evidence for the involvement of GABA(A) receptor blockade in convulsions vinduced by cephalisporins[J] .Neurophannacology,2003,4(3):304-314.

[3] 張憲安.實用藥源性疾病[M].北京：中國醫藥科學技術出版社,1997:304-315.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.014

R742

A

1673-1409(2010)03-R031-02