動靜脈內瘺對血液透析病人心功能的影響

姜 鴻，程駿章 (長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院腎內科，湖北 荊州 434000)

動靜脈內瘺對血液透析病人心功能的影響

姜 鴻，程駿章
(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院腎內科，湖北 荊州 434000)

總結了動靜脈內瘺(AVF)血液透析病人血流動力學變化，分析了不同術式對血液透析病人心功能的影響，提出了動靜脈內瘺對心功能有一定影響，不同動靜脈內瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端-側吻合最佳。

血液透析；動靜脈內瘺；心功能

血液透析應用于臨床已60多年, 建立和維持一個有足夠功能的血管通路(vascular access)即動靜脈內瘺(AVF)是保證血液透析順利進行的首要條件。近年來由于透析技術的不斷改進,使尿毒癥患者的存活率明顯提高,但心血管并發癥是維持性血液透析病人死亡的首要原因, 占透析患者死亡原因的40%。其引發或誘發的因素很多, 除與原發疾病、血壓、貧血、有效血容量等有關外，主要與尿毒癥及其治療過程中特異的血流動力學改變等相關。正確了解尿毒癥患者的心功能特點及其影響因素，重點了解AVF對血液透析病人心功能的影響，重視對其中各環節的研究和處理, 將對進一步提高維持性血液透析病人的生存時間和生活質量具有重要的臨床意義。

1 動靜脈內瘺血液透析病人血流動力學變化

動、靜脈內瘺的血液動力學特點是動靜脈短路, 回心血量增多, 增加心臟前負荷，本質上就是心肌纖維代償性拉長,而心肌的收縮能力即心臟的做功能力卻是增加有限,這恰恰是心臟功能失代償前的狀態, 進而造成心腔擴大即左室舒張末容積(LVEDV)的顯著升高。

國內有報道認為造瘺早期(6個月)對心臟功能的影響較大,3年后漸有一定程度的恢復,但不能達到正常水平,早期變化可能是造瘺后血流動力學改變,在短期內加重心功能,但經過維持血透、適應、代償,心功能漸得到改善[1]。

有學者認為[2]動靜脈內瘺的直徑(AVFD)及潛在器質性心臟病變的有無是兩個決定的因素。以往的文獻資料表明,發生高心輸出性心衰的病人，絕大多數AVFD均在6mm以上，最大達10mm；瘺血流量都較高，一般在800ml/min以上，最高達2900ml/min；瘺阻塞后心輸出量的下降幅度較大，最大下降67%。說明內瘺口徑與心衰的發生有一定的關系。瘺口直徑要多大,才可以既能保證透析治療中足夠的血液量，又能使心臟的額外負荷降至最低點，目前尚無公認的標準。國內的資料提示[3]，吻合口的直徑以4mm左右，吻合口的血流量以710ml/min左右為宜。因為吻合口直徑過小，吻合口血流量過低，會影響透析的效果。

AVF建立使患者心輸出量明顯增高,對血液透析病人的心功能有一定影響，但A-V內瘺作為唯一的心衰原因,臨床尚不多見；一般認為只有當動靜脈內瘺血流量達到心輸出量的20%～50%時才導致心力衰竭,而周圍血管動靜脈瘺血流量很少達到這一水平。透析患者動靜脈內瘺流量過大可以導致高排性心衰,這取決于心肌儲備功能與動靜脈內瘺血流量的平衡。心肌儲備量大即便是過多血管內瘺流量(超過2.5L/min)也不可能發生心力衰竭；心力衰竭常常見于心肌儲備有限制的患者；如果他們以前就有心力衰竭發作、長期高血壓、和/或心功能不全就會特別危險。血液透析患者長期動靜脈內瘺的流量可達2000ml/min，內瘺流量究竟高到多少(大于1000ml/min)被認為正常尚未明確，在較大的吻合口和擴張的內瘺靜脈、尤其是上臂血管內瘺流量超過1000ml/min以上，推測在透析期間由于透析器在血泵最大速度為500ml/min的限制以及血液透析治療對血動力學的好處，抵消了血管內瘺流量的負荷，因此極少導致高輸出心力衰竭。當然在有些心臟本身有損害的患者僅適當增加血管內瘺流量或流量在正常范圍上限值(800～1000ml/min)就出現了心力衰竭，但推薦動靜脈內瘺血流量如果超過1.0 L/min需要外科手術矯正[4]。因此，必須明確血管內瘺流量和心臟狀態之間的個體關系。如果證實心臟功能下降與內瘺較大的血流量有肯定關系，就應盡快矯正內瘺孔徑。研究證明[5]，透析中體外循環的血流量在250～450ml/min不會影響心臟功能。

國內有報道[6]指出透析是否充分是問題的關鍵，而動靜內瘺的部位對心功能的影響無肯定的相關性,只要患者在心功能處于代償狀態、心臟基礎狀態正常的情況下,通過充分透析、適當注意吻合口大小,就不必過分擔心動靜脈內瘺甚至于內瘺部位對心功能的影響。

2 AVF術式對血液透析病人心功能的影響

動靜脈內瘺術的術式選擇主要根據動脈和靜脈的條件、位置而定[7]，理論上任何一個肢體上鄰近的動脈和淺靜脈都可以做血管吻合。動脈一般較好選擇,只要血流量足夠即可；而靜脈的選擇應先遠端后近端，首選非慣用側前臂(大多為左側)，先橈側后尺側，橈側動靜脈非常接近，頭靜脈較粗，容易吻合，而且頭靜脈走行于前臂掌面，便于穿刺等。腕部頭靜脈及橈動脈內瘺，因其有足夠長的血管穿刺部位和并發癥較少，成為建立動靜脈內瘺的經典部位。

動靜脈內瘺的吻合方式與吻合口的血流量及吻合口的直徑關系密切，側側吻合口的直徑最大，端端吻合口的直徑最小，同時也與離斷血管的側支循環壓力有關，與尿毒癥患者的心功能狀態及血管彈性有關。不同動靜脈內瘺方式，對血液透析病人的心功能影響程度不一樣。動靜脈內瘺吻合的方式不同, 對尿毒癥病人的心功能的影響程度不一樣，吻合方式以選擇端側吻合控制吻合直徑為佳,端端吻合常常不能達到血透效果,而側側吻合過大[8]。

動靜脈內瘺的建立與功能維持是血液透析成功的“生命線”，也是保證透析充分性的必備條件。理想的血液透析用血管通路要求:①血流量達2.5～5.0ml/s；②簡單、安全、可長期反復使用；③便于患者生活自理。手術部位主要是根據患者的血管狀況選擇,盡可能在血管遠端手術,使其有限血管獲得長期有效的利用。手術前要了解原發疾病、心臟功能、動脈搏動情況、所要選擇的靜脈是否通暢和血管彈性。一般用橈動脈與附近的前臂靜脈做側-側、端-側、端-端吻合,使前臂的靜脈動脈化。國內外使用率最高的是橈骨莖突近端頭靜脈與橈動脈間的端-側吻合。

動靜脈內瘺對心功能有一定影響，不同動靜脈內瘺吻合方式的影響程度不一樣，以端-側吻合最佳。動靜脈內瘺高血流量導致致命性高輸出量性心衰是少見的，但內瘺血流量過大將是引起血透病人心臟肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能較差、室間隔肥厚者。動靜脈內瘺的大小及潛在的器質性心臟病變的有無是發生高輸出量性心衰的兩個決定因素，即取決于心功能儲備功能與AVFB的平衡。吻合口的直徑以4mm左右、吻合口的血流量以600ml/min左右為宜。只要患者無臨床心力衰竭表現，通過充分透析、適當注意吻合口大小，就不必過分擔心動靜脈內瘺甚至于上臂內瘺對心功能的影響。

[1]方如美，羅仕云，李國璋，等. 應用動靜脈內瘺的慢性血透患者的心功能改變[J].心臟雜志，2001，13(5)：420-421.

[2]曹渝榮.動靜脈內瘺的直徑與血液透析的臨床意義[J].臨床薈萃，2005，20(15)：865-866.

[3]劉大軍，孫振，金玉，等.動靜脈內瘺對血液透析患者心臟功能的影響[J].中國實用內科雜志，2006：26(9)：695-696.

[4]王質剛.血液透析患者動靜脈內瘺血流量與心功能的關系[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10(1)：78-82.

[5]王世相，管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用[J].中國血液凈化，2003，2(8)：414-415.

[6]姜鴻，程駿章，石立清，等. 血液透析患者動靜脈內瘺對心功能的影響[J].中國血液凈化，2003，2(10)：569-573.

[7]李牧，孫成林，張輝，等.動靜脈內瘺的術式選擇與血管保護(84例分析)[J].沈陽醫學院學報，2007，9(1)：18-19.

[8]鄧永高，陳偉明，周強，等.血液透析動靜脈內瘺不同手術方式對心功能的影響[J].中華顯微外科雜志，2002，25(2)：156-157.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.031

R459.5

A

1673-1409(2010)03-R070-02