Lynch縫合術治療預防剖宮產術中大出血

張麗

Lynch縫合術治療預防剖宮產術中大出血

張麗

目的探討B-Lynch縫扎術在治療剖宮產術中產后出血中的應用價值。方法回顧性分析我院9例采用子宮捆綁術的治療剖宮產術中產后出血。結果所有患者出血均得到控制，保留了子宮，術后無副作用。結論B-Lynch縫扎術是處理剖宮產術中頑固性宮縮乏力性出血的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

剖宮產術；B-Lynch外科縫線術；產后出血

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，宮縮乏力性產后出血位居首位，剖宮產術中因子宮收縮乏力所致的出血是常見的手術并發癥。當宮縮劑，按摩子宮及宮腔填塞紗條無效后，常采用子宮切除術或子宮動脈栓塞止血。前者使患者失去了生育功能，后者也增加了病人的痛苦，給產婦帶來嚴重身心創傷。因此，及時有效地處理宮縮乏力性產后出血，降低孕產婦死亡十分關鍵。下面總結我院自2005年以來采用改良B—Lynch縫合術治療9例剖宮產術中宮縮乏力引起的出血結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產術中因術中出血行B—Lynch縫合的產婦9例，年齡在23～34歲，平均31歲，孕周36～41周，平均38周。剖宮產原因如下：胎兒宮內窘迫2例，巨大胎兒4例，雙胎1例，頭盆不稱1例，臀位1例。產后出血原因：宮縮乏力7例，胎盤因素2例(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤置入、胎盤早剝等)，剖宮產時出血量在700～1500ml。剖宮產娩出胎兒后經采用傳統治療手段，如使用宮縮劑、創面縫合止血、按摩子宮、宮腔填塞紗布、藥物治療等方法無效，則采用捆綁式縫合法。

1.2 手術方法

B—Lynch縫合操作方法：將子宮從腹腔中取出，試用兩手加壓，估計B—Lynch縫線技術的可能的成功機會，加壓后如出血控制，可進行縫合。清除宮腔積血后在子宮下段切口距右側3cm的右下緣3cm處用1號可吸收線或2號鉻制腸線由外向內垂直進針，依次穿透子宮下段肌層和蛻膜層，同根線于宮腔內對應切口上半部出針，依次穿過子宮蛻膜層、肌層和漿膜層，縫線在子宮漿膜向上縱型褥式縫合，拉至宮底加壓于宮底距宮角3～4cm處垂直繞過宮底到后壁，再與前壁褥式縫合一樣至前壁進針對應部位進針至宮腔，水平出針至左側后壁，繼續左半部的縫合，如同子宮右側的部位進針于左側子宮切口的上下緣，兩條線在雙手加壓協助下牽拉打結于子宮切口中點下沿3cm，止血后縫合子宮切口。使子宮呈縱向壓縮狀，縱觀兩線將子宮縱向分成3等分。觀察子宮出血情況，如無出血或出血基本停止，則常規縫合子宮切口后關腹。

1.3 評定標準

有效：子宮逐漸收縮變硬，出血減少并停止，生命體征平穩；無效：子宮仍不收縮，繼續出血，生命體征惡化。

2 結果

經B-Lynch縫扎術的治療的患者均有效，都保留了患者的生育功能?；颊卟∏槠椒€，子宮復舊良好，無并發癥發生，無副作用，腹部切口I期愈合，均順利康復出院。與無產褥期出血而再入院者相比，乳汁分泌及月經復潮時間均無異常。住院時間短，住院費用少，避免發生醫患糾紛及過多的輸血。

3 討論

產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，是分娩期嚴重并發癥，是導致產婦死亡的主要原因。產后出血的原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道撕裂和凝血功能障礙。最常見的原因為宮縮乏力，占70%～80%[1]，而剖宮產術中出血在產后出血中占70%～80%。剖宮產中出現宮縮乏力的4個主要因素[2]：(1)妊娠并發癥如羊水過多，巨大胎兒，多胎妊娠等導致子宮肌纖維過度伸展，影響子宮正?？s復；(2)子宮對縮宮素敏感性差；(3)麻醉使肌松過度；(4)產婦精神疲憊，全身狀況差等。近年來由于初產婦和高齡產婦的比例增加，產婦對陰道分娩產痛的顧忌，胎兒監護儀的廣泛應用導致胎兒宮內缺氧的過度診斷，社會對母嬰結局的期望值過高及醫療行為中許多社會因素的影響，剖宮產率逐年上升[3]，術中出血率隨之增加，當按摩子宮、應用縮宮素、前列腺素等方法無效時，多采用宮腔紗條填塞，使大多數病人的子宮得以保留。但由于宮腔填塞的操作過程用時較長，因此，盡管有的病人經治療后出血停止，但往往因失血過多造成貧血，給病人身體帶來不良影響。宮腔填紗要求嚴格無菌，按順序填緊，不留空隙；縫合子宮切口時不能縫及紗布；術后面臨再次出血及感染的問題。而且術后易發熱，抗生素用量大、時間長[4]，增加患者經濟負擔。結扎子宮動脈上行支可以達到止血的目的，但手術操作繁瑣、耗時過長。黃瑾等報道[5]結扎子宮動脈上行支等盆腔動脈的手術成功率為33.3%，唯有結扎髂內動脈才能有效控制胎盤剝離面出血，但難度較大，要求技術水平高，不易掌握，一旦損傷髂內動脈，將引起不可控制的出血而危及患者生命。因而不適合在基層醫院使用。出血難以控制是產科急癥子宮切除的指征之一。切除子宮不僅使患者失去生育能力，而且給產婦帶來生理、心理創傷。有研究證明，子宮還具有內分泌功能，能產生許多生物活性物質及激素，如前列腺素、松馳素、泌乳素等，參與體內生殖、生理及病理過程，卵巢血供的50%來源于子宮動脈卵巢支，因此切除子宮勢必影響卵巢的內分泌功能，可導致冠心病發生率升高及圍絕經期綜合征、骨質疏松癥的提早出現。鄧成艷等[6]研究表明，子宮切除術后卵巢僅有不到2年的正常功能，認為保留附件的子宮切除術可影響卵巢，使之提前衰退，導致圍絕經期一系列癥狀的提前出現。因此對于生育年齡的婦女設法保留子宮尤為重要。

B—Lynch外科縫合術系1997年由英國Milton Keynes醫院的Lynch報道[7]的采用縫合手術控制產后出血的方法。這是一種包繞壓縮縫合子宮的技術，即在子宮前后壁用縫線加壓，如背帶樣將子宮捆住，可避免子宮切除，尤其在結扎子宮動脈等處理無效時，效果極佳。手術操作簡便，術中控制出血迅速且安全可靠。其過程較子宮切除術和髂內動脈結扎更快、更簡單，不用擔心損傷周圍臟器和組織，無損傷輸尿管之憂。此法并非動脈血供完全中斷而止血，而是由于減少盆腔動脈搏動壓，血流明顯減緩，加之受到縱向壓縮，交織于肌纖維間的子宮壁間血管、血竇被動關閉，易于使血液凝固成血栓而止血，故不會導致子宮缺血壞死，術后也不必擔心數小時后子宮再次出現松弛出血，可避免子宮切除[8]。

B—Lynch縫合術在臨床實際工作中可有效地預防和控制宮縮乏力性產后大出血，避免切除子宮和席漢氏綜合征等不良結局的發生，減少出血，避免輸血反應與醫源性感染等并發癥。重度產后出血，是產科危急重癥，傳統上為挽救生命最終行子宮切除，使產婦以器官逝失為代價，并引起一系列生理上的變化，影響患者的生活質量。而B—Lynch縫合術預防產后出血，是一種操作簡便、安全、易于掌握、止血迅速、效果肯定、可靠持久的方法，適用于各級醫院，尤其基層醫院，對于產科高危病人，可預防性使用于有產后出血危險因素的患者。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2003:845-846.

[2]苗青,于珍.影響產后出血量多因素分析[J].現代婦產科進展,2004,13(2):125.

[3]黃醒華.對剖宮產術的思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):385.

[4]成金煥.前置胎盤剖宮產術中應用紗條填塞宮腔止血效果分析[J].中國婦幼保健,2005,20(3):306.

[5]黃瑾,顧美皎,方玲,等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦產科雜志,2004,20(6):343.

[6]鄧成艷,湯德民,郁琦,等.子宮切除術與卵巢功能[J].中國醫學科學院學報,2002,24(6):639.

[7]Hayman RG,Arulkumarm S,Steer PJ.Uterine compression sutures[J].Obstet Gynecology 2002,99(3):502-506.

[8]王謝桐,劉新民.剖宮產近遠期并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):390.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.034

300120 天津市紅橋區婦幼保健院 (張麗)