15例醫源性膽管損傷的診治體會

陳元巖 袁明 任永華

前言

醫源性膽管損傷是膽道手術中不常見的并發癥,如未及時發現和適當修復，將造成嚴重后果。近10多年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍展開，膽管損傷的并發癥似有增多趨勢。本文回顧性分析一組醫源性膽管損傷的病人，著重討論其損傷的原因、診治及預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組包括1989年1月～2008年12月我院收治的15例醫源性膽管損傷的病人，其中男6例,女9例。年齡26歲～70歲，平均年齡48歲。5例發生于本院，其余10例由外院轉我院處理。

1.2 膽管損傷有關情況

原發病及術式分別為膽囊結石12例，其中合并膽總管結石4例，膽囊管解剖畸形2例，急診手術3例(2例為急性壞疽性膽囊炎)，其余為膽囊結石，均行開腹膽囊切除或加T管引流術；因膽囊息肉而行腹腔鏡膽囊切除(LC)1例，胃潰瘍病行胃大部切除術2例。損傷部位依次是膽總管8例，肝總管5例(其中1例同時損傷右肝管)，匯合部肝損傷1例，右肝管1例。損傷的原因有：手術分離時破損4例，電刀灼傷2例，術中縫扎3例，結扎切斷6例。

1.3 確診方法

術中發現3例，12例為術后發現。術后出現膽漏10例，術后有黃疸者共12例。10例膽漏病人均行腹腔穿刺，7例穿刺抽到膽汁而確診，10例病人行B超檢查，7例提示有膽道擴張，僅3例能指出受阻部位；8例病人行PTC檢查的有6例能清楚顯示膽道梗阻部位，2例穿刺未成功。

2 結果

術中發現的3例，2例立即行膽管對端吻合及T管或支架管膽道引流，1例直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合。術后診斷的12例病人，腹腔引流或加膽道支架管引流共5例(2例自然好轉，3例于術后3～6個月再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術)，膽管對端吻合及T管引流者2例，術后均出現膽道狹窄，需再次改行膽管空腸Roux-en-Y吻合)，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術者有5例，全組病人共行膽管空腸Roux-en-Y吻合術為11例次。

3 討論

3.1 醫源性膽管損傷的原因

3.1.1 人為因素 醫源性膽管損傷以膽囊切除術最多見(0.22%～0.7%)[1-2]。本組15例中13例為行膽囊切除術時發生(86.6%)，多數發生于正常情況下的膽囊切除(8/13)，基層醫院發生的機會較高(10/15)。術中發現3例(20%),多數病人是在術后出現癥狀才作出診斷(12/15)。導致膽管損傷的原因可歸納為：(1)年輕醫師對膽囊三角的解剖結構認識不足，手術經驗欠缺。在膽囊三角暴露不清的情況下就切除膽囊，或是膽囊切除有困難時，仍按常規方法處理。(2)有經驗的醫師過于自信，手術操作不夠細心，認為膽囊切除手術簡單，甚至盲目追求速度，本組不少病例是發生于有經驗的醫生。(3)未接受嚴格的腹腔鏡手術培訓就進行LC，國內外已有許多有關報道[3-5]。(4)麻醉不滿意，術野暴露欠佳，不能直視下進行操作。(5)過分強調小切口手術,增加手術難度，本組即有1例。目前不少醫院提倡小切口膽囊切除，而忽視直視下手術操作的重要性，必須引起注意。盡管醫源性膽管損傷是多因素的結果，但人為的疏忽絕對不容輕視。

3.1.2 客觀因素 (1)膽道解剖異常：膽囊管過長且與膽總管并行者，右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部位異常等，均會增加手術難度而致膽管損傷,本組就有2例。(2)病理因素：急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人(本組有2例)，反復發作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合征的病人，由于膽管周圍組織炎癥水腫或廣泛粘連，會造成膽囊三角內解剖不清，術中容易誤傷膽管。(3)出血因素：凝血功能障礙或有門靜脈高壓癥的病人，術野的出血可影響手術操作。(4)病人的體型:肥胖或肝硬化肝萎縮的病人，膽囊位置較深、偏高,暴露不滿意會增加手術誤傷膽管的機會。

3.2 早期診斷

早期診斷的方法有：(1)在膽囊已切除、術野沖洗后,用干凈的紗布按壓術野：注意紗布上有無膽汁。關腹前仔細檢查膽囊的完整性，了解有無損傷其它管道。(2)膽囊切除術后出現腹膜炎者，應及早行腹腔穿刺，如腹穿陰性可重復多次來確認，腹膜炎癥狀、體征明顯，即使腹穿陰性也應考慮剖腹探查。(3)術后出現黃疸，應回憶有否誤扎膽管的可能，早期B超檢查可無肝內膽管擴張，PTC可明確診斷并能顯示梗阻部位，核磁共振膽道成像(MRCP)檢查,能較好顯示阻塞部位,無創傷性，值得推薦應用。

3.3 治療

對醫源性膽管損傷的病人一經確診，應有計劃、有步驟地采取合理的治療程序，根據膽管損傷的時間、類型及膽管周圍的病理情況，盡早采取不同的處理方法。勉強的膽管對端吻合有可能發生膽管狹窄而需再次手術。本組2例病人分別于術后1年半及3年出現膽管狹窄,需改行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。為保證修復取得成功，應注意：(1)合適的T管支撐和引流，留置時間至少6個月。(2)損傷膽管通常細薄(管徑一般5～7mm)，應采用5個0的可吸收線縫合。(3)避免吻合口張力和保持良好血供，若膽管缺損長度大于1cm，應施行Rouxen-Y吻合術，不易采用對端吻合術。膽管十二指腸吻合術雖然操作簡單，但術后吻合口狹窄和反流性膽管炎的發生機會較大，一般不宜采用，最理想的術式是膽管空腸Roux-en-Y吻合術[3,6]。術后發現膽漏,應盡早開腹探查，但不要勉強去修補破損或作膽腸吻合，可先作膽管及腹腔引流，必要時，同時施行PTCD或ERCP支撐引流膽道。有些病人因膽漏時間過長，術中無法找到膽管破損位置，只能在膽道周圍及腹腔內放置多管引流，3個月后再考慮二期膽道重建術，術式仍以膽管空腸Roux-en-Y吻合最為理想。本組有2例病人膽漏后一期行膽腸吻合術，術后再次發生膽漏,需行第三次手術解決。

3.4 預防

醫源性膽管損傷的原因中人為因素十分重要，只要高度重視每例膽囊手術，熟悉解剖，操作細致，本病是可以避免的。因此,預防措施包括：(1)對每例膽囊切除術，都必需弄清膽囊三角的解剖結構，隨時注意膽道解剖異常。(2)術野暴露清楚，保證直視下操作，不要過分強調小切口，麻醉不滿意時應及早糾正。(3)遇術中出血時，必需保持鎮定，不要盲目地亂縫亂夾血管，可用左手拇指和食指經Winslow孔捏緊肝動脈后再止血。(4)對嚴重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎病人，不要強行切除膽囊,可先作膽囊造口，二期再行膽囊切除。(5)因病理因素而致膽囊三角解剖不清，可考慮逆行膽囊切除。(6)對LC的操作者必需進行嚴格及正規的培訓。

[1]Roslyn JJ,Binns GS,Hughes EX,et al.Open cholecystetomy:a Comte-mporary analysis of 42474 patients[J].Ann Surg,1993,218(2):129.

[2]Koffrin A,Ferrarion M,Parsous W,et al.Failed primary management of iatrogenic bitiary injury:incidence and significance of Concomitanthepatic arteriel disruption[J].Surg,2001,130:722-731 .

[3]周曉輝,鄭波,甘險峰,等.醫源性膽管損傷的手術時機與手術方式的選擇[J].四川醫學,2009,(09):1397-1399.

[4]MacFadyen BV,Vecchio R,Ricardo AE,et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:the united states experience[J].Surg Endosc,1998,12(4):315.

[5]Way LW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:Analysis of 252 cases from a human factor and cognitive psychology perspective[J].Ann surg,2003,237:460.

[6]田秉璋,吳金術.開腹膽囊切除術中膽道變異與醫源性膽管損傷的預防[J].中國醫師雜志,2004,6(3):367-368.