腦卒中合并醫院獲得性肺炎相關因素及護理

謝碧瑤

醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫院內發生的肺炎[1]。HAP發病率約1%～3%，病死率20%～50%，重癥HAP則高達70%，是導致患者死亡的重要因素[2]。腦卒中患者是醫院感染的高危人群，HAP是腦卒中患者常見的嚴重并發癥，其不僅影響疾病的轉歸，甚至可危及患者的生命。因此,了解腦卒中患者與醫院獲得性肺炎的相關因素并給予有效的護理措施，可減少腦卒中并發醫院獲得性肺炎的發病率和死亡率，使患者早日恢復健康,提高生存質量。現將腦卒中并發醫院獲得性肺炎的相關因素及護理進行綜述如下。

1 相關因素

1.1 疾病本身以及年齡[3]腦卒中患者起病急、病情重，直接或間接引起丘腦下部受損，中樞神經功能紊亂，加上患者大多數年齡較大，且多伴高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，各組織器官功能減退，免疫功能下降，極易受病原微生物的侵襲而并發院內感染。

1.2 誤吸 腦卒中患者因長期臥床致肺順應性減低，吞咽和咳嗽反射減退或消失，口腔內痰液無法排出，致吸入性肺炎的發生率升高，因而容易發生HAP。由于吞咽功能減弱大多數患者需要留置胃管，而胃管可抑制吞咽反射，造成胃食管返流致誤吸。左選琴等認為胃液返流是引起院內感染最主要的原因之一[4]。

1.3 意識障礙 重癥腦卒中患者多伴有意識障礙，引起舌后墜，假性延髓性麻痹可因誤吸而引起肺炎。由于意識障礙可致肺活量降低，肺底肺泡膨脹不全，而使肺處于易感狀態。且意識障礙越重，越容易并發吸入性肺炎[5]。

1.4 醫源性因素 醫護人員缺乏院內感染的相關知識，預防控制感染及無菌觀念不強，接觸患者的治療護理器械消毒不徹底，處理兩個患者之間未加強手的消毒，導致交叉感染的發生。楊莉梅等認為由于醫務人員的手傳播細菌而造成的醫院內感染約占30%[6]。梁作蘭對醫療器械如體溫表、聽診器、血壓計、袖帶、霧化器、濕化瓶、鼻導管抽樣檢查80份，其中21份感染，陽性率為26.3%[7]。

1.5 輔助機械的影響 醫療技術的進步為治療提供了有效手段，同時也增加了條件致病菌的感染機會。各種留置管道等侵入性操作破壞了完整的皮膚粘膜，增加了感染的機會。其中，呼吸機、氣管插管是外源性感染的主要來源。氣管內插管使病原菌不經過鼻腔和口咽的調溫、濕化和過濾而直接進入下呼吸道，并可抑制咳嗽反射和氣道粘膜的纖毛運動，降低呼吸系統的防御能力。

1.6 抗生素 長期濫用抗生素可導致菌群失調，使呼吸道內寄生的條件致病菌繁殖成為病原菌或可引起二重感染[8]。更重要的是盲目應用抗生素導致病原菌對多種抗生素耐藥，直接影響疾病的治療和預后。

1.7 激素 糖皮質激素對細胞免疫和體液免疫具有一定的抑制作用，使人體免疫功能下降，因而易導致肺部感染[9]。

1.8 住院時間 住院時間的長短也是發生院內感染的重要原因之一[10]，在王鏡鑾等人的研究中，住院時間≤20天的患者肺部感染率僅為3.5%，而住院時間≥100天的患者發生院內肺部感染率達100%。

1.9 病區因素 病區內空氣不流通，溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。

感染與非感染患者同住一個病室，分泌物排泄物處理不當，病床紫外線消毒時間不夠，掃床未實行濕掃，陪伴及探視人員過多，均可使致病微生物附著于塵埃小粒上，隨著空氣流動，造成空氣污染從而增加感染機會。

2 護理措施

2.1 加強醫院感染管理，強化基礎護理工作，預防為主

2.1.1 加強對各級醫務人員醫院內感染知識培訓，提高預防及控制感染意識。手衛生是預防和控制醫院感染，保障患者和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施[11]。督促醫務人員每次操作和接觸病人前后有效的執行洗手制度，切斷醫院感染的傳播途徑。

2.1.2 嚴格執行消毒隔離制度和一次性醫療用品管理制度。

2.1.3 加強病房管理，保持室內空氣流通，溫濕度適宜，每天地面濕掃，消毒液擦拭床單位，認真做好出院病人床單位終末消毒處理。減少病區流動人員，謝絕有呼吸道感染及其他傳染病患者進入病室。加強環境衛生學的檢測，每月進行空氣細菌培養。

2.1.4 合理安排治療與護理時間，各種治療相對集中，避免引起病人的交叉感染。

2.2 加強呼吸道管理 鼓勵并指導意識清醒的患者深呼吸及有效咳嗽，及時協助患者翻身、拍背，有利于呼吸道分泌物的排除。正確判斷吸痰時機，有效吸痰，避免在氣管內反復上下提插而損傷呼吸道粘膜。定期作痰及口咽部細菌涂片或培養，以指導臨床治療和護理。嚴重肺部感染、痰液粘稠伴意識障礙者，可考慮氣管切開，并行霧化治療。

2.3 體位護理 病人的體位是預防誤吸的關鍵，持續平臥位、后仰位或床頭角度過小都會增加返流誤吸的機會。應每2～3h翻身1次，配合叩背刺激咳嗽，使分泌物排出。白天抬高床頭30°，進食時取半坐位，對煩躁不安的病人適當約束，以免其自行拔除鼻飼管造成誤吸。有明顯意識障礙者取側臥位，并將口角放低。嘔吐后立即將異物吸凈，以防吸入氣管。一旦發生誤吸，應盡快調整病人體位，使其頭偏向一側，吸盡口腔、咽、喉殘留物。必要時做氣管插管和支氣管鏡灌洗。

2.4 飲食護理 鼻飼者給流質食物前應檢查胃管是否在胃內，并充分吸痰。流質食物溫度38℃～42℃，每次鼻飼量不宜超過200ml。鼻飼時推注速度不宜過快，以免嘔吐、誤吸的發生。鼻飼后將床頭抬高30°，持續2h。避免在進食后30～60min翻身、拍背、吸痰等操作，如果必須執行，動作也要輕巧，時間要短。拔管時先注入少量氣體或溫水沖凈管頭食物，以免抽出時落入氣管。

2.5 口腔護理 口腔護理可以降低醫院內獲得性肺炎發生率[12]。應進行口腔衛生的健康宣教，使其重視口腔清潔，提高其自我保健意識。意識障礙者必須加強口腔護理，在行口腔護理時觀察口腔粘膜變化，根據口腔內感染的情況以及口咽部細菌的類型，合理選用漱口液。

2.6 加強營養，增強免疫功能 免疫功能衰退是老年肺炎患者病死率增高的重要原因之一。要注意患者每天攝入食物的數量和質量，對吞咽障礙者盡早鼻飼，必要時也可采取靜脈高營養。

2.7 合理使用抗生素 要熟練掌握抗生素的用法、用量等相關知識，密切注意其副作用，嚴密監測抗生素的給藥時間及間隔時間，使藥物能充分發揮療效，提高用藥的安全性。及時與醫生溝通，協助醫師正確采集各種檢驗標本做細菌培養，盡可能根據病原學及藥物敏感試驗結果指導用藥。

2.8 心理護理 HAP多為老年人，心理負擔較重，普遍合并抑郁情緒，因此，應多與病人溝通，提高病人對疾病的認識，給予恰當的心理安慰，緩解其心理壓力。溝通時應考慮病人的理解能力，多用通俗語言，少用醫學術語。邀請恢復較好的肺炎病人現身說法，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使其主動配合治療和護理。

[1]華醫學會呼吸病分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)Ⅲ[J].巾華結核和呼吸雜志,1999,22:201.

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[3]趙世利.60例老年病人醫院獲得性肺炎原因分析及對策[J].重慶醫學,2002,31(1O):1015.

[4]左選琴,王雪伶.醫院獲得性肺炎的護理問題分析[J].中日友好醫院學報,2006,20(6):375.

[5]古聯,蘇莉.腦卒中患者醫院獲得性肺炎相關因素分析[J].黑龍江醫學,2007,31(l2):928.

[6]楊莉梅,劉彩霞,李素.血液透析患者醫院感染的臨床調查與分析[J].現代護理,2005,l1(5):349-351.

[7]梁作蘭.老年腦卒中患者醫院內獲得性肺炎的危險因素與護理干預[J].工企醫刊,2005,18(6):46-47.

[8]朱紅軍,費選文,林祥偉,等.內科肺部感染住院患者革蘭陰性桿菌菌種分布及耐藥性分析[J].中國感染控制雜志,2005,4(3):262-264.

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[10]王鏡鑾,高麗麗,張正壽.醫院獲得性肺炎106例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(10):1325.

[11]王羽,張宗久,周軍,等.醫院感染管理辦法釋義及適用指南[M].北京:中國法制出版社,2006:43-47.

[12]齊瑩.口腔護理預防醫院內獲得性肺炎的臨床研究[J].臨床醫藥實踐,2007,10:1012-1013.