肝豆狀核變性并發肝硬化的診斷和治療

謝濱 鄭光琪

肝豆狀核變性(hcpafplenticular degeneration)是一種以常染色體隱性遺傳銅代謝障礙為特征的遺傳性疾病，臨床易誤診，現將我院收治的35例肝豆狀核變性患者伴發肝硬化、脾功能亢進和門靜脈高壓癥的情況報告如下，以提高對肝豆狀核變性早期診斷與治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例中男23例，女12例。年齡11～36歲，平均年齡為20.3歲。診斷依據：1)消化道癥狀：腹脹、厭食、納差；2)神經系統癥狀：四肢震顫、活動不靈、構音不清；3)肝功異常：總膽紅素升高80～150mmol/L，以直接膽紅素升高為主14例，間接膽紅素升高11例。丙氨酸轉氨酶升高40～278U/L15例；4)腹部B超提示：肝硬化、門靜脈曲張、脾腫大，肝臟大小平均為肋下2.2cm(0～6cm)，脾臟大小平均為肋下2.7cm，WBC2.4×109/L，PLT45×109/L；5)雙眼角膜K-F環；6)銅代謝異常；7)血常規檢查結果為三系減少；8)骨髓檢查示增生骨髓象。

1.2 合并肝硬化的臨床特點 肝損害患者往往較年輕，平均年齡為20.3歲，男女之比為2：1；累及神經系統患者平均年齡為23歲，男女之比為1.7：1，兩組患者年齡相比差異具有統計學意義(P＜0.05).

1.3 治療 本組5例術前均經過強力驅銅治療8周左右，同時積極改善患者全身情況，加強營養，保護心、腎和肝功能，糾正水、電解質紊亂。術前3天常規應用維生素K1，增加凝血因子的合成。術前1小時常規預防性應用抗生素，在氣管插管靜脈全身麻醉下，行脾切除術。本組術后未出現肝昏迷現象，無死亡病例，術后繼續行保肝治療及長期驅銅治療。

2 討論

肝豆狀核變性是一種以青少年為主的遺傳性銅代謝障礙疾病，發病率約為0.003%，基因頻率為0.56%[1]，基礎代謝缺陷為膽汁排銅明顯減少，肝臟不能正常合成血漿銅藍蛋白，致使大量銅蓄積在肝、腎、角膜、腦等組織，引起相應器官組織受損。銅代謝缺陷的根本原因是基因病變。在肝豆狀核變性患者中肝臟是銅代謝最先和最主要的器官?；颊咴?～10歲發病，最常見首發癥狀為兒童肝病，臨床表現為慢性肝炎、急性肝功能衰竭、肝硬化以及單純肝大和脾大，可與其他病毒性肝炎并存。大多數患者初診時即已發生肝硬化，即使是以暴發性肝功能衰竭為首發癥狀者亦如此。根據醫學相關報道，肝豆狀核變性肝病癥狀較神經癥狀早出現0.5～4年，平均2.4年[2]。

在診斷方面，臨床上有以下表現應警惕HD的可能：①長期不明原因的肝臟疾病，特別是各型肝炎病毒標記物陰性者。②不明原因的神經和精神癥狀或智力障礙。③不明原因的溶血性貧血或溶血性貧血反復發作，而抗人球蛋白試驗陰性者。④不明原因的腎小管性酸中毒及反復或持續性血尿、水腫等腎臟損害者。⑤不明原因的關節痛，抗風濕無效者。對HD可疑者，應進一步檢查角膜K-F環，并結合銅藍蛋白及尿銅測定，及早明確診斷，以改善病人預后。銅藍蛋白的檢查不很準確，尤其在患者有急性肝病時，因此目前常用銅氧化酶吸光度代替銅藍蛋白的檢查。CT及MRI檢查對本病腦部病變有一定診斷幫助。

治療目的是防止或減少銅在組織內儲蓄。在治療上主要采用：⑴青霉胺治療，其機制是促進銅從尿中排泄，促進無害的銅-锍蛋白的生成，降低血銅水平。⑵低銅飲食，避免食用含銅量高的食物，如動物肝臟、貝殼、巧克力等，使每日銅攝入量小于1.5mg。⑶減少銅吸收，鋅制劑最常用，干擾腸道內銅的吸收，服用后大便排銅增加，尿銅排量增加，長期服用可出現銅的負平衡。持續的治療可以避免肝功能的損害，中斷治療可能在短期內引起肝功能不可逆的損害。⑷脾切除術，青霉胺治療會降低血小板和白細胞水平，再有脾功能亢進，血象的過度降低，使患者不能耐受青霉胺的治療，所以當繼發脾大、脾功能亢進和門靜脈高壓消化道出血時，則需行脾切除術、斷流或分流術。另外脾切除還保證了有效的肝血流灌注，有利于再生修復肝細胞、改善肝功能。⑸肝移植手術，但根據經濟、排斥反應及病因學等因素考慮，藥物治療好于肝移植。

[1]楊任民.肝豆狀核變性的病因及治療進展[J].臨床內科雜志,1999,16(3):120-122.

[2]徐嘉望,裴的善.肝豆狀核變性的臨床表現與診治[J].新醫學,2000,31(10)629-630.