微創(chuàng)膽囊切除90例的臨床分析

蔡強(qiáng)

自2005年6月以來(lái)，我科采用專(zhuān)用的器械和藥劑，根據(jù)膽道應(yīng)用解剖和病理解剖特點(diǎn)，嚴(yán)格按照手術(shù)原則和程序，運(yùn)用手術(shù)技巧，直視下微小切口方式進(jìn)行膽囊切除即直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)(Direct-view Minimally invasive cholecystectomy．DMIC)120例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組90例，男27例，女63例，男∶女=l∶1.9；年齡25～78歲，平均52.6歲。慢性結(jié)石性膽囊炎56例，膽囊息肉16例，膽囊結(jié)石合并息肉4例，非結(jié)石性膽囊炎2例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石2例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作10例。其中，伴有黃疸10例，Charcots三聯(lián)征2例，Mirizzi綜合征2例。膽源性胰腺炎病史7例。ECG異常28例，高血壓病17例，2型糖尿病3例，中上腹部手術(shù)史2例。

1.2 手術(shù)材料 (1)直視微創(chuàng)膽道外科手術(shù)(Direct—view Minimally Invasive Biliary—tract Surgery DMIBS)系列器械：①施夾鉗、分離鉗、分離剪、抓持鉗、持針器、電分離鉤、電凝鏟、微沖洗照明剝離器。②DMIBS冷光源機(jī)、切口拉鉤、光源單鉤、導(dǎo)光束等。③鈦夾、創(chuàng)可貼、止血綾。(2)電腦程控電刀。(3)DMIC基礎(chǔ)器械。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6h禁飲、8～10h禁食。一般不需要留置胃管和尿管，無(wú)胸腹多毛者可不備皮。

1.3.2 麻醉和切口 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。右肋緣下0.5～1.0cm經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約2～3cm。

1.3.3 探查、分離粘連和顯露膽囊三角區(qū) 循肝法尋找膽囊底部并鉗夾提起，將20～30cm×10cm雙層帶線(xiàn)紗布緊貼膽囊內(nèi)、下(winslow’s孔方向)填入，兩把DMIBS光源拉鉤向內(nèi)下拉開(kāi)，顯露winslow’s孔、肝十二指腸韌帶，提起膽囊袋并顯露膽囊三角區(qū)。若膽囊過(guò)大，影響操作，可針吸膽汁于底部，以便手術(shù)操作。用微創(chuàng)分離剪沿膽囊壺腹下緣剪開(kāi)漿膜，鈍銳結(jié)合分離顯露膽囊管，再沿膽囊管剪開(kāi)膽囊三角或肝十二指腸韌帶前的漿膜，用微創(chuàng)沖洗照明剝離器分離出膽總管、肝總管即“三管一壺”的“Y”型膽道結(jié)構(gòu)(膽囊壺腹、膽囊管、肝總管和膽總管)，完成手術(shù)操作的關(guān)鍵步驟。

1.3.4 術(shù)中膽道造影與膽囊切除 分離出膽囊管6～8mm，結(jié)扎膽囊側(cè)稍牽拉，剪開(kāi)膽囊管呈“V”字口，插入口徑適合的輸尿管導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)約3～4cm，鉗夾持或結(jié)扎。也可用靜脈針穿刺抽得膽汁后注入20%～30%的泛影葡胺20～30ml后攝片(此步可根據(jù)需要與否而定)。距膽總管3～5mm處上2枚鈦夾夾閉膽囊管，膽囊側(cè)夾l枚后離斷之。分離顯露膽囊動(dòng)脈各支，鈦夾夾閉后切斷。于膽囊板平面分離肝膽囊床而切除膽囊。肝膽囊床剝離面若有滲血，電凝嚴(yán)密止血，置止血綾1～2片保護(hù)創(chuàng)面。

1.3.5 膽總管探查引流 經(jīng)顯露或穿刺明確膽總管后切開(kāi)8～l0mm縱行切口，盡量取盡結(jié)石，置口徑合適的“T”型引流管，可吸收線(xiàn)縫合膽總管切開(kāi)處全層及漿膜層。

1.3.6 腹腔引流 術(shù)野創(chuàng)面嚴(yán)密止血，一般不放置引流。若膽囊床有滲膽或迷走膽管的可能，急性炎癥期手術(shù)，腹腔滲出特別多的，在肝下winslow’s孔放置引流管。

1.3.7 術(shù)口縫合 間斷縫合術(shù)口各層，皮膚以多聚丙烯酸線(xiàn)連續(xù)皮內(nèi)縫合術(shù)口。

1.3.8 術(shù)后處理 術(shù)后平臥8～10h后可離床活動(dòng)，10～12h即可進(jìn)流食、飲料并可口服給藥。

2 結(jié)果

90例中，DMIC87例，術(shù)時(shí)平均在35min，切口長(zhǎng)度在2.5～3mm，平均失血量約25mL。DMIC+膽總管探查3例(其中1例是因膽囊萎縮Mirizzi綜合征，膽總管損傷修補(bǔ)后置“T”引流)，平均術(shù)時(shí)在65min，切口長(zhǎng)度為4.0～4.5mm，失血量約40ml。余無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者基本無(wú)痛或微痛。術(shù)后8～10h離床活動(dòng)，12～24h進(jìn)食105例(88%)。

3 討論

膽囊疾病是一種常見(jiàn)病，治療以手術(shù)切除膽囊為主。但膽囊切除方式有多種，比如傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)(CC)、小切口膽囊切除術(shù)(MC)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)等[1]，幾種方式各有利弊。DMIC是不同于現(xiàn)代內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的一種新的微創(chuàng)外科技術(shù)。直視下三維空間視野，手眼相隨的精細(xì)操作，培訓(xùn)周期短，安全而療效可靠，并能及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的意外情況。

DMIC是使用專(zhuān)用設(shè)備和器械，經(jīng)直視下微小切口，顯露照明滿(mǎn)意的有效實(shí)用操作空間，循肝法尋找膽囊，手術(shù)全程平面化、層次化和無(wú)血化原位精細(xì)微創(chuàng)操作，遵循“三管一壺”的原則，安全路線(xiàn)精細(xì)處理膽囊管和膽囊血管，膽囊板平面法分離肝膽囊床，嚴(yán)格遵循直視微創(chuàng)操作原則、方法和技巧，達(dá)到微創(chuàng)療效的直視微創(chuàng)膽道手術(shù)[2-3]。手術(shù)平面化分離，無(wú)血化技術(shù)離斷，手術(shù)時(shí)間短，出血量少；腹腔和全身生理干擾微小，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后10～12h可進(jìn)流食，輸液，住院天數(shù)短，有些患者術(shù)后留觀數(shù)小時(shí)可出院。不需昂貴的設(shè)備投資，醫(yī)療費(fèi)用低。醫(yī)療費(fèi)用是當(dāng)?shù)赝贚C的l/3～l/2、CC的2/3～3/5。不需插胃管、尿管，可不備皮(女性和無(wú)胸腹多毛者)，避免了這些操作的痛苦和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。切口皮內(nèi)可吸收線(xiàn)縫合，不需拆線(xiàn)，切口瘢痕微小而隱匿，有不礙美容的效果。由于創(chuàng)傷小和硬膜外導(dǎo)管易于使用鎮(zhèn)痛泵，可達(dá)到術(shù)后無(wú)痛或微痛的效果。適應(yīng)證比較廣，能解決大多數(shù)膽道良性病變，可用于老年及老年合并有心、肺疾病等高危因素的患者[4]。切口2～3cm，必要時(shí)只需延長(zhǎng)切口就成為MC、CC。能用于LC中轉(zhuǎn)手術(shù)。直視下操作，可避免出現(xiàn)一代不懂CC手術(shù)操作醫(yī)生隊(duì)伍的問(wèn)題。

總之，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)訓(xùn)練來(lái)適應(yīng)直視微小“孔洞切口”的照明視野，熟練掌握DMIBS專(zhuān)用器械來(lái)進(jìn)行顯露和精細(xì)的原位解剖操作，同時(shí)具有把繁變簡(jiǎn)的操作能力。在保證安全、療效可靠、微創(chuàng)化操作的原則下完成手術(shù)的全過(guò)程。它是膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)外科以外的另一種微創(chuàng)外科高新技術(shù)，符合聯(lián)合國(guó)教科文組織提出的現(xiàn)代化診療標(biāo)準(zhǔn)“無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)痛苦，簡(jiǎn)便易行”的方向。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:559-582．

[2]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:422-423.

[3]胡云輝,雷小華,歐陽(yáng)妮,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥預(yù)防[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(7):75-77.

[4]保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(10):598-599.