外傷性十二指腸損傷診斷與治療體會

孫浩

十二指腸損傷臨床比較少見，是一種嚴重的腹內臟器損傷，約占臟器損傷2.5%～5%[1]。由于十二指腸毗鄰多為重要臟器及大血管，故大多數為多臟器復合傷。同時十二指腸具有獨特的解剖結構和生理特性，損傷后病理改變不但有組織的破損、出血，而且有十二指腸液的滲漏和化學刺激性，引起強烈的組織反應及大量組織液丟失，可引起嚴重的毒血癥。外傷性十二指腸損傷多為復合傷,并發癥較多,病死率較高,而漏診率達10%～20%[2],十二指腸損傷的處置相當困難。我院自1998年～2008年共手術治療十二指腸損傷13例。現就其診治體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例，年齡18～55歲，平均(32.2±0.7)歲。損傷原因：車禍傷8例，撞擊傷3例，刀刺傷2例。

1.2 損傷部位和程度 十二指腸第一段損傷5例，第二段損傷2例，第三段損傷3例，第四段損傷3例。損傷程度按1990年美國創傷學會的分級標準[3]：Ⅰ級6例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例。

1.3 合并傷 11例為多發傷，其中并顱腦損傷2例，胸部傷2例，腹內臟器損傷10例(肝臟破裂各1例次，胃破裂5例，胰腺損傷2例，腹膜后血腫6例)。合并創傷性休克7例。

2 診斷

術前明確診斷7例，均有明顯腹膜炎體征，彩超提示有腹腔積液，腹腔穿刺為陽性抽出膽汁性混濁液體4例，其中腹部X線顯示膈下游離氣體2例；CT檢查發現腹膜后十二指腸周圍積氣積液3例, 其中腹膜后血腫2例；其余6例經剖腹探查明確診斷。

3 治療

均經手術治療：根據十二指腸損傷的部位、程度、時間、局部條件、患者全身情況決定手術方式。單純修補加膽囊造瘺術4例，修補加空腸袢漿膜覆蓋及膽囊造瘺術2例，空腸袢Roux-Y吻合術4例，十二指腸憩室化3例。早期應用TPN和EN進行營養支持及廣譜高效抗生素治療,防止繼發感染。

4 結果

本組共治愈12例，無腹腔感染，腸瘺等并發癥，平均住院時間(12.1±1.3)天。1例合并多發傷因多器官功能衰竭，經搶救無效死亡。

5 討論

由于十二指腸解剖位置深，大部分位于腹膜后，周圍毗鄰解剖結構復雜，所以十二指腸損傷不易診斷，術前診斷率低于10%[4]。外傷性閉合性腹膜后十二指腸損傷術前術中均易漏診，尤其損傷不嚴重或系膜側損傷者。上腹部損傷時應考慮到有十二指腸損傷的可能性，尤其是可引起十二指腸閉襻性或剪切性損傷的上腹部鈍性暴力傷時，如果病人早期臨床表現不明顯，癥狀逐漸加重，出現腹膜刺激征，應反復檢查腹部體征并進行對比，并進一步完善檢查。

關于十二指腸損傷的診斷，我們的體會是應注意以下幾點：(1)詢問病史，了解受傷過程，上腹部暴力損傷應想到十二指腸損傷的可能性。(2)十二指腸損傷后胰液和膽汁流入腹腔出現腹膜炎的癥狀和體征，但部分病例損傷發生在腹膜后，早期無明顯體征，而以后可因溢出的空氣、胰液、膽汁引起嚴重的腹膜后感染導致右上腹和腰部疼痛，并呈持續性，漸進性加重，無腹膜炎體征，應引起臨床醫生的注意。(3)十二指腸損傷大多合并腹內其他臟器的損傷，故其表現可為其他臟器損傷的癥狀和體征，不能停留于其他臟器損傷的診斷而忽略對損傷十二指腸的診斷和檢查。(4)直腸指檢有時可在骶前捫及捻發音，提示氣體已達到盆腔膜后間隙。(5)X線檢查可見右腎和腰大肌模糊，偶見氣泡及血腫，CT發現十二指腸腔縮小或擴張,口服造影劑外溢或中斷，十二指腸腔外與右腎間隙游離氣體、液體積聚，右腎區模糊[5]，應首先想到十二指腸損傷。(6)腹腔穿刺和灌洗具有重要診斷價值，如陰性也不能完全排除十二指腸損傷[6]。(7)術中探查發現小腸系膜根部有膽汁染色和捻發感時，應暴露十二指腸檢查。術中發現小腸系膜根部及其十二指腸周圍有血腫難以判斷十二指腸損傷時,可從胃管注入亞甲藍稀釋液250ml,如十二指腸周圍有藍染即可確診[7]。

盡早手術是治療十二指腸損傷成敗的關鍵，傷后24小時內手術處理可獲得滿意療效，反之則死亡率增加[8]。Snyder等[9]提出十二指腸損傷至手術的間隔超過24h為嚴重傷，由此可見十二指腸損傷早期診斷與早期治療的重要性。本組13例患者均于傷后8小時內手術治療，12例治愈，1例死亡，獲得了良好的治療效果。在處理破裂口較小、腸壁水腫輕且血運良好的損傷時，可選擇單純修補縫合加膽囊造瘺術。如裂口較大、局部腸壁水腫較重可選擇修補加空腸袢漿膜覆蓋及膽囊造瘺術。當十二指腸損傷嚴重時行十二指腸憩室化：即縫合修補十二指腸破裂處、BillrothⅡ式胃竇部切除、膽囊造瘺、十二指腸造瘺。

十二指腸損傷手術治療常見并發癥是腸瘺，有效的十二指腸減壓是預防此并發癥的關鍵。除應將胃音充分置于十二指腸內，還應行膽道減壓。由于十二指腸損傷的患者，膽總管較細，我們體會行膽囊造瘺術，不但操作簡單、損傷小且膽道減壓效果也很好。本組13例患者均行膽囊造瘺，無腸瘺并發癥發生。此外，充分的腹腔引流也是保證十二指腸愈合,減少或防止腹腔感染和腸瘺的必要措施[10]。十二指腸破裂修復術后加強靜脈高營養和胃腸營養也是病人術后康復的重要措施之一[11]。我們對13例患者術后均行TPN、EN治療，取得了很好的療效。

總之，十二指腸損傷多為合并傷，早期正確診斷，手術充分探查，合理選擇術式及術后處理是治療成功的保證。

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