輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石118例體會

李峰 朱江 王琨

近年來，由于輸尿管鏡在臨床應用逐漸成熟，我院于2008年4月～2009年7月期間開展輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中、下段結石118例，效果良好，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者118例，男性68例，女性50例，年齡18～66歲，平均(43.0±0.7)歲，單側輸尿管單發結石102例，單側輸尿管多發結石5例，雙側輸尿管結石為11例。輸尿管中段結石42例，下段結石68例，膀胱壁間段結石8例。結石大小6～18mm，Eswl術失敗32例，既往有輸尿管切開取石史12例，結石并息肉55例，合并膀胱結石8例，術前均行X線(KUB)，靜脈腎盂造影(IVP)，B超示輸尿管結石均伴不同程度積水，輕度74例，中度32例，重度12例。尿路感染者術前抗感染治療。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉。患者取截石位，常規消毒、鋪巾。經尿道置入F8尿管，引導wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進入膀胱，夾閉尿管找到輸尿管口，置入F4輸尿管導管，利用灌注泵的水壓擴開輸尿管口，并根據輸尿管口的形狀，采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡，進入輸尿管后松開尿管并灌注泵低壓沖洗，尋及結石，將結石壓于管壁上，防止上移，用直徑為1mm彈道探針，氣壓1.5～2.0kpa，采用連發脈沖將結石粉碎，較大碎石采用輸尿管鉗夾出置入膀胱，術后常規放置F6雙J管2～4周，留置尿管1～3天，如手術時間短，無副損傷，可僅留置輸尿管導管3天，術后2周復查KUB，了解結石情況。

2 結果

118例患者中，手術一次性碎石成功為113例，成功率為95.8%，手術時間26～68分鐘，平均(38.0±3.2)分鐘。2例輸尿管中段結石因結石上移至腎盂，遂術中留置雙J管，術后輔以Eswl術治療，結石排出。1例因既往有輸尿管下段手術史，輸尿管狹窄輸尿管鏡無法插至結石部位，而改開放取石術，2例膀胱壁間段結石，至輸尿管開口隆起、變形，無法置入輸尿管鏡，而放棄手術。術后患者大部分出現肉眼血尿，均1～3天消失。6例出現發熱(體溫38℃以上)，尿培養均提示大腸桿菌感染，經用敏感抗菌素抗感染，充分引流尿液，癥狀緩解。118例手術患者均未出現輸尿管穿孔，輸尿管粘膜倒脫并發癥。住院時間3～7天，平均(4.5±0.9)天。

3 討論

隨著20世紀90年代輸尿管鏡下氣壓彈道碎石逐漸發展，其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎[1]，其能量是一種機械能，無電能，很少產生熱能，沖擊前后振幅不超過2.0mm，對輸尿管粘膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫，出血等，但并無長期影響[2]。目前認為，輸尿管鏡治療輸尿管中、下段結石有著不可替代的優越性，相較其它方法具有更高的碎石成功率及結石排凈率[3]。復習文獻結合本組病例，我們體會如下：

本組輸尿管中下段結石結石排凈率為95.8%，無嚴重的并發癥。關鍵在于：①了解正常輸尿管解剖生理。操作時，插鏡動作需熟練、輕柔，切忌盲目試插，需嚴格按照操作規程操作。②進入輸尿管口時，如輸尿管開口寬大，可試直接順利入鏡。如輸尿管開口較小，則可在F4輸尿管導管引導下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管[4]。③入鏡后，在不影響視野清晰的情況下，減小灌注泵水流量或停止，以防止結石沖入腎盂。④在輸尿管鏡上行過程中，如遇輸尿管扭曲，可以用輸尿管導管引導或改變體位拉直輸尿管，協助進鏡。必須始終堅持“見腔進鏡，無腔退鏡”，直視下將輸尿管鏡插至輸尿管結石部。⑤碎石時，可持碎石桿壓迫結石邊緣碎石，將結石抵在輸尿管壁上進行碎石，避免結石上移。⑥結石擊碎后，粘連在輸尿管壁上的碎石和較大碎石可用輸尿管鉗夾出，較小碎石無需再處理，待其術后自行排出。注意避免反復入出鏡造成輸尿管粘膜水腫式損傷。⑦當結石并發息肉時，不要用輸尿管鉗強行夾除輸尿管息肉，這容易造成輸尿管損傷及穿孔，而且在消除結石的刺激后，大部分息肉會逐漸消失[5]。⑧退鏡時感到阻力太大，難以拔出，勿用蠻力硬拔，可能系輸尿管痙攣所致[6]。注意腎內液體，減少腎內壓力，充分麻醉和鎮痛，待輸尿管痙攣完全松解后在拔出鏡體。⑨根據術中操作情況，如反復出入鏡或多個細小碎石殘留，則術后留置雙J管，有利于碎石排出及內引流作用，防止碎石后輸尿管粘膜水腫、出血、碎石堆積及梗阻、疼痛、感染等癥。

輸尿管鏡下碎石治療輸尿管中下段結石時，需積極的預防及治療術中、術后并發癥，其中最常見的并發癥是輸尿管損傷和術后感染。輸尿管損傷以輸尿管穿孔最為嚴重，如發生穿孔，應尋找到正常的輸尿管腔道后留置雙J管充分引流。如無法留置雙J管，當即改開放手術，可留一輸尿管導管于穿孔處，有助于開放手術中準確快速的找到穿孔部位[7]。泌尿系感染是腔內泌尿外科手術術后常見的并發癥，已引起泌尿外科醫生的警惕和重視，國內、外均有對輸尿管鏡碎石術后發熱的報道[8-9]。其發熱原因多為術前尿路感染未能有效控制，術中輸尿管灌注壓力過高或操作時間過長，術后引流不暢所致。故術前加強抗感染治療，術中熟練的操作技巧和術后充分引流及積極的預防感染是術后感染防治的重要方法。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石處理輸尿管中下段結石，有著創傷小、恢復快、結石排凈率高、并發癥少等優點，在臨床上應用會更加廣泛。

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