成人股骨頭壞死治療現(xiàn)狀與分析

李孟振 陳長(zhǎng)平 于洪光 王世俊 張家富

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)多發(fā)、難治性疾病，多發(fā)生于30～50歲中青年人群，由于該病的病因，發(fā)病機(jī)制不明給臨床治療帶來(lái)極大困難。股骨頭壞死是指各種原因?qū)е碌墓晒穷^軟骨下骨局部供血不足，以骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞壞死為特征的疾病。壞死發(fā)生后機(jī)體啟動(dòng)修復(fù)反應(yīng)，在破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織的同時(shí)新的骨組織也開(kāi)始生成。在修復(fù)過(guò)程中，破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織后骨小梁力學(xué)性能下降，在應(yīng)力作用下發(fā)生疲勞骨折，累積性骨折最終導(dǎo)致股骨頭塌陷，進(jìn)而繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。

1 早期診斷

股骨頭壞死的治療效果與疾病病程密切相關(guān)，如果在骨壞死的早期小面積壞死時(shí)能夠及時(shí)明確診斷并采取積極的治療措施，效果通常要優(yōu)于晚期大面積壞死。高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線片和MR檢查是早期診斷股骨頭壞死最常用的方法。X線上早期也可能僅表現(xiàn)為股骨頭頸部骨密度降低，而最常見(jiàn)的X線片表現(xiàn)是位于股骨頭前上方軟骨下骨透亮線和(或)硬化。通常這些表現(xiàn)在發(fā)病3個(gè)月后出現(xiàn)，60%的病例通過(guò)高質(zhì)量的X線片可發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)不能完全確定或一側(cè)已明確需要判斷對(duì)側(cè)是否同時(shí)存在骨壞死時(shí)，可選擇MR檢查。MR檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、診斷股骨頭壞死靈敏度特異性可達(dá)99%，同時(shí)MR檢查可以計(jì)算出壞死面積大小及比例。MR異常表現(xiàn)要早于X線片3～4周，而CT檢查對(duì)早期診斷股骨頭壞死作用有限，僅在臨床懷疑有股骨頭塌陷而X線無(wú)法確定時(shí)，可行CT檢查明確是否發(fā)生塌陷。核素骨掃描由于其靈敏度和特異度均較差，因此對(duì)早期診斷股骨頭壞死價(jià)值不如MR檢查[1]。

2 股骨頭壞死的分期

對(duì)疾病分期的目的是指導(dǎo)臨床治療和判斷疾病預(yù)后，股骨頭壞死治療方法的選擇很大程度上取決于一個(gè)有效的骨壞死分期體系。此體系能夠合理地指導(dǎo)臨床治療、臨床隨訪、判斷預(yù)后以及各種治療方法間的橫向?qū)Ρ龋罱K幫助醫(yī)生針對(duì)不同分期向患者提出合理有效治療方案。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的分期方法有多種，常用的有Ficat-Arlet法、Marcus分期、Arco分期等。

3 股骨頭壞死的治療

股骨頭壞死一旦明確診斷，如果不采取積極有效的治療措施，病情進(jìn)展將會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷。治療方法有保頭治療、非保頭治療。

3.1 保頭治療

3.1.1 限制負(fù)重 因股骨頭壞死致骨力學(xué)強(qiáng)度下降，減少患髖負(fù)重，雖然不能單純依靠限制負(fù)重來(lái)治愈股骨頭壞死，但作為一種輔助手段結(jié)合其他治療也是必要的，以期在骨壞死修復(fù)期避免股骨頭塌陷。

3.1.2 藥物治療 股骨頭壞死其中一機(jī)制是脂肪栓塞。脂肪細(xì)胞增生肥大，靜脈血栓形成，骨內(nèi)壓增高，成骨能力減弱及破骨增強(qiáng)，被認(rèn)為是股骨頭壞死發(fā)生、發(fā)展的因素。基于這些觀點(diǎn)，降脂藥、抗凝藥、血管擴(kuò)張劑及二磷酸鹽被應(yīng)用于股骨頭壞死的治療。但何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)用時(shí)間劑量，是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用，目前仍沒(méi)有系統(tǒng)性研究。這些藥物包括洛伐他汀、羥甲雄烷吡唑、伊洛前列素、伊諾肝素、阿侖瞵酸鹽、中藥制劑等。

3.1.3 生物物理療法 包括脈沖電磁場(chǎng)、體外沖擊波、高壓氧治療。

脈沖電磁場(chǎng)：有控制局部炎癥和促進(jìn)組織修復(fù)的作用，脈沖電磁場(chǎng)的短期作用在于可以使軟骨免遭炎癥的分解代謝，其長(zhǎng)期作用可以促進(jìn)骨再生，繼而防止骨小梁和軟骨下方塌陷。

體外沖擊波：是指治療儀產(chǎn)生高能震蕩波經(jīng)特殊介質(zhì)將壓力和能量集中在壞死組織，造成組織微損傷、血腫。靶細(xì)胞產(chǎn)生活性自由基、聚集于骨軟組織，使缺血、缺氧組織恢復(fù)血液供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。

高壓氧治療：高壓氧能夠增加肺泡氧分壓，提高血氧張力增加氧含量，能夠增強(qiáng)血氧彌散作用。繼而促進(jìn)血管新生、創(chuàng)傷修復(fù)和骨組織再生。高壓可使機(jī)體內(nèi)的栓塞氣泡因加壓而縮小，以重新溶解于血液，且吸入高壓氧等中性氣體取代置換。因而高壓氧是潛水減壓病和其他原因造成的機(jī)體栓塞性疾病所致骨壞死的有效治療方法。

3.1.4 單純髓心減壓 目前用于治療早期股骨頭壞死最常用方法，它可以降低股骨頭內(nèi)增高的骨內(nèi)壓以減輕癥狀。短期效果為增加股骨頭血流，減輕疼痛，且通過(guò)鉆孔通道的血管長(zhǎng)入，促使骨壞死區(qū)新生骨的爬行替代，適用于Ⅰ、Ⅱ期早期股骨頭壞死的病例。

3.1.5 髓芯減壓 髓芯減壓結(jié)合游離骨塊(自體或異體)打壓植骨及吻合血管的骨移植等骨誘導(dǎo)材料植入。

骨移植被應(yīng)用于股骨頭壞死的治療，以期提供股骨頭結(jié)構(gòu)性支持，防止股骨頭在修復(fù)期出現(xiàn)塌陷。其中血管化骨移植期望賴以自身的血供系統(tǒng)，使移植骨塊一開(kāi)始就成為活骨，加強(qiáng)壞死區(qū)骨的血供，改善病灶內(nèi)的血液循環(huán)，為骨修復(fù)與重建創(chuàng)造必要的條件。包括游離帶血管蒂的骨移植、血管化髂骨移植及游離帶血管的腓骨移植。

游離帶血管蒂的腓骨移植被證明是成功的，但是如此大的手術(shù)也存在較多的并發(fā)癥。主要針對(duì)有癥狀的股骨頭壞死患者，年齡小于50歲，不伴有頭塌陷。而對(duì)于頭已有塌陷的患者是否適用仍有爭(zhēng)議。帶血管蒂的髂骨移植在骨壞死早期也獲得了滿意的效果，建議應(yīng)用于股骨頭壞死的Ⅱ期、Ⅲ期的早期[2]。

3.1.6 髓芯減壓植骨+鉭棒植入 多孔的股骨頭壞死重建鉭棒具有可靠和快速骨生長(zhǎng)及降低應(yīng)力遮擋的特點(diǎn)，并具有良好的生物相容性。人體骨組織能很好的長(zhǎng)入金屬鉭棒的空隙中，使人體骨骼和金屬鉭棒渾然一體，故稱為金屬骨小梁。它作為結(jié)構(gòu)性材料，對(duì)于將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，延緩股骨頭塌陷，推遲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，又可避免帶血管的骨移植所帶來(lái)的病損，適用于受累范圍小于30%的Ⅰ、Ⅱ期患者。

3.1.7 截骨術(shù) 截骨術(shù)被用于將負(fù)重區(qū)骨壞死病損部位轉(zhuǎn)至非負(fù)重區(qū)，代之以有正常骨結(jié)構(gòu)支撐的關(guān)節(jié)軟骨承載負(fù)荷。除生物力學(xué)的因素之外截骨術(shù)還有降低髓內(nèi)壓的作用。截骨主要有經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨和轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨兩種，但截骨術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷較大和股骨頭發(fā)生二次塌陷概率高的缺點(diǎn)。目前，截骨術(shù)沒(méi)有被廣泛接受為治療股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)方式，其原因是其預(yù)后的不確定性，以及失敗后給人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)困難。

3.2 非保頭手術(shù)治療股骨頭壞死

3.2.1 股骨頭表現(xiàn)置換術(shù) 股骨頭表現(xiàn)置換術(shù)，被認(rèn)為是近年來(lái)治療年輕患者股骨頭壞死塌陷保留骨量最大的過(guò)渡性手術(shù)方法。適應(yīng)癥主要有：(1)FicatⅢ、Ⅳ期；(2)年輕患者年齡通常小于50歲；(3)股骨近端畸形不適合標(biāo)準(zhǔn)股骨干假體者；(4)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力不足4級(jí)；(5)局部或全身活動(dòng)性感染；(6)全身情況差不能耐受手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是脫位率較低，骨量得以最大保留，一旦失敗改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)非常容易；缺點(diǎn)是術(shù)后髖臼軟骨磨損而引起腹股溝疼痛，如假體放置在內(nèi)翻位極易發(fā)生股骨頸骨折等。

3.2.2 金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 被認(rèn)為是一種替代傳統(tǒng)THR的過(guò)渡性手術(shù)，近10年來(lái)也愈來(lái)愈受到骨科醫(yī)生的廣泛青睞。適應(yīng)癥：年輕、活動(dòng)量大、單髖關(guān)節(jié)患病者，有良好的股骨近端骨量，形態(tài)和腎功能正常的FicatⅢ、Ⅳ期。優(yōu)點(diǎn)是保存了較多的股骨骨量，術(shù)后脫位率低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，更加接近正常的步態(tài)，容易翻修；解決了單純股骨頭表面置換引起的髖臼軟骨磨損及術(shù)后腹股溝疼痛。缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度較大，可能導(dǎo)致股骨頸骨折，血液中金屬離子濃度超標(biāo)可能致敏以及致腫瘤。禁忌癥為(1)金屬過(guò)敏者；(2)腎功能不全；(3)雙下肢不等長(zhǎng)超過(guò)2cm；(4)股骨頭嚴(yán)重塌陷變形者；(5)大的囊性變患者(直徑＞1cm)。

3.2.3 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括單極人工股骨頭置換術(shù)和雙極人工股骨頭置換術(shù)。單級(jí)人工股骨頭置換因臨床療效差，現(xiàn)多已廢棄；雙極人工股骨頭置換近期療效滿意。適應(yīng)癥為髖臼軟骨完整的FicatⅢ、Ⅳ期患者。禁忌癥為(1)局部或全身活動(dòng)性感染；(2)神經(jīng)性疾病；(3)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力不足4級(jí)；(4)全身情況差不能耐受手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低。缺點(diǎn)是術(shù)后髖臼軟骨磨損引起腹股溝痛。

目前雖然該手術(shù)用于治療股骨頭壞死的報(bào)道不太多，但由于雙極人工股骨頭置換具有以上優(yōu)點(diǎn)對(duì)于高齡、活動(dòng)量不大的患者仍然是一個(gè)好的選擇。

3.2.4 全髖關(guān)節(jié)置換 股骨頭壞死一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，全髖置換就成為緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能最佳的治療方法。適應(yīng)癥為(1)繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)病；(2)髖臼病變合并股骨頭塌陷；(3)FicatⅣ期老年患者。禁忌癥同半髖關(guān)節(jié)置換。其優(yōu)點(diǎn)是能有效緩解晚期股骨頭壞死患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)日常活動(dòng)。缺點(diǎn)是圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。年輕患者的手術(shù)效果不如骨關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)效果，一旦手術(shù)失敗關(guān)節(jié)翻修較困難，且翻修關(guān)節(jié)的手術(shù)效果遠(yuǎn)不如初次全髖關(guān)節(jié)置換。

3.2.5 無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)于2002年用于臨床，被認(rèn)為是治療青壯年晚期股骨頭壞死的一種有效方法，但該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，病例數(shù)量及隨訪時(shí)間均有限，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步研究[3]。

[1]裴福興.加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床研究,努力提高我國(guó)股骨頭壞死總體診治水平[J].中華骨科雜志,2010,30(1):3-5.

[2]郭萬(wàn)首,李子榮.股骨頭壞死的保存自身關(guān)節(jié)治療[J].中華骨科雜志,2010,30(1):19-22.

[3]李康華.非保守手術(shù)治療股骨頭壞死[J].中華骨科雜志,2010,30(1):15-17.