中醫藥浴聯合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的臨床療效觀察

孫澤軍 米新陵 時萬杰 華偉 李凡

我科采用中醫藥浴聯合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療尋常型銀屑病，臨床上取得了較為滿意的療效，現將臨床觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例 98例尋常性銀屑病患者均為2008年1月～2009年9月在我科門診及病房就診者，其中男59例，女39例；平均年齡32.21歲(18～60歲)；平均病程6.83a(15d～30Y)；皮損面積均＞體表面積的10%，皮損皆為泛發。無NB-UVB治療的禁忌證。將98例患者采用自愿選擇治療方法分成3組：治療組35例，男21例，女14例，平均年齡31.15歲(18～60歲)，平均病程6.72a；對照1組33例，男19例，女14例，平均年齡32.84歲(19～58歲)，平均病程7.23a；對照2組30例，男19例，女11例，平均年齡32.64歲(23～55歲)，平均病程6.54a。3組患者的年齡、性別、病程和臨床表現差異均無顯著性(P＞0.05)。所有病例均無嚴重心、肝、腎及免疫系統疾患；無光敏感；家族中無腫瘤病史；非妊娠及哺乳期婦女；近1月內未使用過糖皮質激素、免疫抑制劑、維甲酸類藥物及外用藥物。

1.2 方法

1.2.1 光療儀和中藥方劑 采用窄譜中波紫外線治療儀UV1000L(德國Waldmann)，輻射波長峰值311nm；自擬中藥方劑：黃柏、馬齒莧、丹參、白蘚皮、當歸等10余味中草藥。每味取30g，文火煎煮2次，首次煎煮25min，第2次煎煮20min，共濾出藥液5L。

1.2.2 治療方法 對照1組(照光)：采用窄譜中波紫外線全身照射，頭部如有皮損則將頭發剃掉，并配戴防護眼鏡，用布套遮蓋男患者外生殖器。初始劑量為最小紅斑量0.3J/cm2，以后每次增量為0.1J/cm2，若有紅斑、水皰、瘙癢等反應則酌情減少或停止增量甚至在前次基礎上減量，每周照射3次；顯效后改為每周照射2次;痊愈后改為每周照射1次。最大劑量不超過2.7J/cm2。對照2組(藥浴)僅采用中藥泡浴，取中藥煎液5L，加10倍溫水(水溫以患者感到適宜為佳)混合，患者泡浴30min，女性患者月經期采用熏蒸替代泡浴，每日一次。治療組(藥浴+照光)：患者泡浴30min，出浴后即刻全身照射窄譜中波紫外線，藥浴及照光方法同對照1、2組。治療后8周進行療效判定并記錄不良反應。

1.2.3 療效判定標準 要求患者隨訪前24h內不洗澡,隨訪時根據皮損面積、斑塊肥厚程度、紅斑、鱗屑、瘙癢和體征的輕重程度進行治療前后的PASI評分[1],以評價療效。治愈：PASI積分下降≥90%；顯效：PASI積分下降60%～89%；有效：PASI積分下降25%～59%；無效：PASI積分下降＜25%。有效率=(治愈例數+顯效例數)/患者總人數×100%。對所有患者進行8周療效觀察，同時記錄瘙癢、灼痛、皮膚干燥、紅斑等不良反應發生的情況。

1.3 統計學方法 統計學處理計量資料間比較采用t檢驗,計數資料間比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 各組治療8周后臨床療效比較見表1 治療8周后,治療組和對照1組有效率比較x2=3.95,P＜0.05,治療組有效率高于對照1組。治療組和對照2組有效率比較x2=4.24,P＜0.05,治療組有效率高于對照2組。對照1組和對照2組有效率比較x2=0.39,P＞0.05,兩組間無顯著差異。

2.2 各組治療前后皮損評分情況治療組和對照組治療前后皮損評分，見表2 根據表2,治療組、對照1組、對照2組治療前后皮損PASI評分比較t值分別為4.42、4.02和3.78,各組的P值均＜0.01。表明各組治療后PASI評分明顯低于治療前,各組治療后PASI評分均有明顯改善。治療8周后,治療組和對照1組PASI評分比較,t值為4.41,P＜0.01,表明治療組療效明顯高于對照1組;治療組和對照2組PASI評分比較,t值為4.01,P＜0.01,表明治療組療效明顯高于對照2組;對照1組和對照2組PASI評分比較,t值為0.48,P＞0.05,表明對照1組和對照2組療效無顯著差異。

2.3 紫外線用量比較 治療組35例患者,經8周治療,NBUVB照射大劑量為2.4J/cm2,平均累計劑量(1.75±0.38)J/cm2；對照1組33例患者,8周治療后,NB-UVB照射最大劑為2.7J/cm2,平均累計劑量(2.08±0.61)J/cm2。

2.4 治療后各組不良反應見表3 根據表3可以看出，對照1組即單獨照光組發生不良反應的百分率最高，中藥組最低，治療組因為有中藥的作用，不良反應發生率比對照1組明顯下降。

3 討論

銀屑病是一種多因素導致的疾病，多與遺傳、免疫、感染、精神因素、內分泌因素、外傷、飲食、代謝障礙等因素有關。目前認為免疫紊亂是導致銀屑病的原因之一,Yu等[2]研究發現銀屑病患者皮損區朗格漢斯細胞(LC)的數量較非皮損區明顯增多,且吞噬能力顯著高于正常對照組。Cumberbatch等[3]研究發現銀屑病皮損處LC的遷移能力明顯受損,并且隨病情的加重,LC此功能損傷加重；銀屑病皮損處LC可以激活T細胞,而正常人皮膚或患者未受累皮膚處LC則無激活能力。因此銀屑病患者中LC可通過激活大量T細胞,引發銀屑病。一旦T細胞和朗格漢斯細胞(LC)被激活,可以創造由許多細胞因子,化學增活素及生長因子構成“細胞因子風暴”,一場惡性循環在附近的角質形成細胞和內皮細胞、中性粒細胞、免疫細胞中發生,他們共同導致銀屑病的紅斑,巨噬細胞也在局部出現,可擴大局部的炎癥反應或局部的免疫反應,使銀屑病加重[4]。

窄譜中波紫外線治療銀屑病療效已得到廣泛認可，其波長為311nm左右，穿透性強，可達表皮深層，其生物學效應是①誘導T細胞凋亡；②朗格漢斯細胞骨架和形態的改變，細胞功能受到抑制；③促進角質形成及細胞骨化三醇的合成，以抑制皮膚的增殖和分化，被認為是較有效、較少副作用的治療。但長期照射易導致光老化和腫瘤病變等問題[5-6]，故一些病人不能長期配合治療，易產生厭倦而影響治療效果，已被大多數學者所關注。為了提高銀屑病的療效，縮短療程，減少UVB的照射量，人們將UVB與治療銀屑病藥物聯合應用如外用藥：糠酸莫米松軟膏[7]、他扎羅汀軟膏[8]；口服藥：阿維A膠囊、銀屑靈膏滋、消銀顆粒等都取得了不同療效，但多數內服藥都有嚴重副作用。

表1 中藥藥浴聯用紫外線尋常性銀屑病患者療效觀察(例)

表2 治療組對照組治療前后PASI評分

表3 各組不良反應數及類型比較

中藥藥浴治療銀屑病是用中藥煎湯洗浴患者的全身和局部，使藥物透過皮膚、孔竅、俞穴等部位直接吸收，進入經脈血絡，輸布全身，以發揮其疏通經絡、調和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪的作用[9]。其溫熱作用可以改善局部微循環,促進新陳代謝,加速組織修復,還可以清除鱗屑,有利于紫外線的穿透,增加療效。中藥止癢潤燥的作用,能減輕紫外線照射引起的皮膚瘙癢。本治療采用中藥藥浴以清熱解毒、活血化瘀、養血潤膚，同時聯合NB-UVB治療銀屑病，兩者治療作用可以疊加，旨在提高療效，減少不良反應。觀察結果顯示：中醫藥浴聯合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病有效率97.14%，治療后PASI評分明顯下降，不良反應發生率25.71%，與其他兩組比較有顯著的統計學差異；表明二者聯合具有協同作用,療效高、安全性及耐受性好的優點，同時減少了窄譜中波紫外線使用劑量及不良反應，值得推廣應用。

[1]Marks R,Barton SP,Shuttleworth D,et a.l Assessment of disease progress in psoriasis[J].Arch Dermato,l 1989,125(2):235-240.

[2]Yu Y,Tang L,Wang J,et al.Psoriatic lesional keratinocytes promote the maturation of human monocyte-derived Langer hans cells[J].Dermatology,2002,204:94-99.

[3]Cumberbatch M,Singh M,Dearman RJ,et al.Impaired Langerhans cell mi-gretion in psoriasis[J].J EXP Med,2006,203:953-960.

[4]Nickoloff BJ,Nestle FO.Recent insights intothe immunopathogenesisof psoriasis provide new therapeutic opportunities[J].J Clin Invest,2004,113:1664-1675.

[5]Parsad D,Dogra S,Kanwar JA.Quality of life in patients with vitiligo[J].Health and Quality of life outcomes,2003,1(1):58-60.

[6]Parsad D,Pandhi R,Dogra S,et al.Dermatology life quality index score in vitiligo and its impact on the treatment outcome[J].Br J Dermatol,2003,148(3):373-374.

[7]黃玲,黃靜.窄譜UVB聯合他扎羅汀、糠酸莫米松治療銀屑病療效觀察[J].大理學院學報,2008,6(6):35-37.

[8]商永明,史秀珍,李金香.他扎羅汀凝膠外用聯合NB-UVB治療斑塊狀尋常型銀屑病的療效觀察[J].中國麻風皮膚病雜志,2005,10(10):782-784.

[9]王建湘,朱明芳,向麗萍,等.中醫藥浴療法治療尋常型銀屑病臨床療效觀察[J].中國醫師雜志,2002,4(1):96-97.