腸內營養在臨床應用中的價值

梅進 唐佳新 呂建華 郭敏 朱明山

腸內營養是經濟簡便、安全有效的營養支持途徑，是搶救危重患者過程中必不可少的一個重要組成部分。我院自2007年1月以來，對因各種病情不能經口進食的患者采用胃鏡輔助放置鼻空腸管，實施腸內營養，取得滿意產效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2010年1月間，因各種疾病不能進食，如腦出血后昏迷、胃癌術后胃癱、重癥急性胰腺炎(SAP)等患者。上述各類患者共47例，男31例，女16例，年齡22～72歲，平均48.9歲，重癥急性胰腺炎40例[1]，胃癌術后胃癱3例，腦出血1例。

1.2 器械 胃鏡：Olympus GIF-160；復爾凱螺旋型鼻腸管；Olympus FG-8L-1異物鉗。

1.3 方法 由2名熟練操作的胃鏡室醫師完成置管，術前準備同胃鏡檢查術前準備。用液體石臘油將鼻空腸管前端潤滑，經鼻孔插入食道內，胃鏡經口插入胃腔，將異物鉗沿活檢孔送至胃腔，夾住鼻空腸管的頭端，推送胃鏡及異物鉗，將其送至空腸上段，然后松開異物鉗，緩慢退鏡，退鏡過程中胃鏡與鼻空腸管成近垂直位時，伸出異物鉗，用其壓住鼻空腸管，邊向內送異物鉗邊退鏡。胃鏡完全退出后，向鼻空腸管內注液體石臘油1～2ml，隨后緩慢拔出鼻空腸管內的導絲[2]。腦出血患者在靜脈注射異丙酚全麻下完成胃鏡輔助置鼻空腸管。放置鼻空腸管當日經管滴注生理鹽水，第2dX線透視確定營養管頭端位于空腸上端。開始使用腸內營養劑(短肽型腸內營養劑，百普素)，由低濃度、低容量、低速度開始。起始濃度8%～10%，容量500ml/d；維持濃度20%～25%，容量2000～2500ml/d，3～5d內達到維持劑量。每日最后用生理鹽水50～100ml沖管，全部營養管僅1例出現堵管，用營養管導絲疏通。鼻空腸管留置時間一般為1～5周，平均19.3d。

1.4 觀察項目 4周內每周復查血常規、肝腎功能、電解質、體重。拔管前封管1～3d，經口進食未出現異常情況，然后拔除鼻空腸管。

2 結果

32例置管均獲成功，置管成功率100%，其中2例因不慎拔脫，重新插入成功，未發生任何并發癥。其中腦出血患者因留置胃管鼻飼出現吸入性肺炎，改為經鼻空腸營養管行腸內營養后，其吸吸入性肺炎逐漸好轉。所有患者體重變化不大，血常規、肝腎功能、電解質無異常，白蛋白增加0.3～10.6g/L,平均增加4.7g/L。

3 討論

在臨床工作中，遇到不能進食患者最常采用的方法是全胃腸外營養(TPN)，用來替代胃腸道提供機體的營養素，隨著TPN廣泛應用和對腸道功能的重新認識，以及對腸內營養研究的不斷深入，TPN不足也逐漸顯現出來，目前越來越多的研究表明[3]長期使用可引起腸粘膜萎縮、腸粘膜通透性增加和腸道免疫功能障礙，腸道細菌易位，甚至引起腸源性敗血癥[4]；TPN中心靜脈置管可能出現導管感染；淤膽和肝膽功能異常；代謝性骨病等并發癥。因而營養支持的首選途徑還是腸內營養(EN)[5]。EN符合生理狀態，可以維持腸道粘膜結構和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌移位的發生。大約70%的免疫細胞和分泌性免疫球蛋白分布于粘膜、粘膜下層以及腸系膜淋巴組織中，腸內營養通過維護腸道這一人體最大的外周免疫器官的功能，有效地調控了機體應激反應，增強了機體免疫功能，將進一步阻止感染的發生。因而腸內營養既能支持全身營養，又能保護粘膜屏障，價格便宜，既經濟實惠，又安全有效。本組32例腸內營養患者，無明顯并發癥，血漿白蛋白均有不同程度增加，營養效果顯著。SAP患者選擇對胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予要素飲食，可避免頭、胃、腸三相胰腺分泌，使胰腺保持靜止狀態，符合胰腺炎的治療要求[6]。SAP患者早期由于應激反應的發生，為保證心、腦等重要器官的血供，腸壁血供減少，腸粘膜灌注降低，導致粘膜缺血、絨毛頂端細胞壞死脫落，粘膜通透性增加，免疫功能下降，就可能出現細菌易位和腸源性感染[7]。在入院3～7d后予個體化實施EN，與TPN相對照，能顯著降低感染等并發癥，改善機體營養狀況。

目前放置空腸營養管的方法有多種，常見有：①醫生在實施手術過程中，根據病情需要，順便放置空腸營養管。②常規方法經鼻腔將鼻空腸管插入胃內，靠胃蠕動使營養管頭端到達空腸上段，其成功率較低。③胃鏡經皮胃腸造瘺術，由于其具有創傷性，難以被患者及其家屬接受，術后且可能出現感染、出血等并發癥，而且不適用于所有胃食管反流病患者有腹水及上腹部手術患者。④經胃鏡放置鼻空腸管，具有操作簡便快捷，成功率高，并發癥少等特點。本組成功率100%。為提高成功置管率，應注意：①胃鏡應插至十二指腸降部以下；②每次后退胃鏡時，助手要固定鼻空腸管，否則營養管容易隨胃鏡滑出；③異物鉗鉗夾營養管時，應調好異物鉗與營養管的位置，使異物鉗與營養管接近垂直角度，便于異物鉗有力夾住營養管；④操作要輕柔，減輕患者反應。我院對胃鏡檢查有恐懼心理的患者采取無痛胃鏡鎮靜術，均獲成功。

總之，胃鏡下放置鼻空腸營養管操作簡單、方便、快捷，所需器械設備少，費用低，并發癥少，無創傷，營養效果好，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[2]童智慧,李維勤,虞文魁,等.重癥急性胰腺炎病人在X線及內鏡輔助下放置鼻空腸管的比較[J].腸外與腸內營養,2007,14(3):79-91.

[3]Pezzilli R, Fantini L, Morselli-Labte A M. New approaches for the treament of acute pancreatitis [J].JOP,2006,7(1):79-91.

[4]Li J, Langkamp-Henken B, Suzuki K, et al.Glutamine prevents parenteral nutrition-increases in intesinal pem eability[J].JPEN,1994,18(4):303-307.

[5]黎介壽.應激病人的代謝與營養支持[J].外科理論與實踐,2000,5(2):70-72.

[6]王關鵬.加強重癥急性胰腺炎腸內營養的臨床研究[J].中華內科雜志,2004,84(15):1233-1234.

[7]蔣朱明,于康.腸內營養腸黏膜屏障損害與腸內營養支持[M].北京:人民衛生出版社,2002:229-244.