巨大前列腺增生經尿道電切5例臨床分析

胡 華，劉超穎，付 煉，吳 躍，譚 毅

(重慶市第五人民醫院泌尿外科 400062)

近年，各種微創手術方式的出現，使良性前列腺增生癥(begin prosctatic hyperplasia，BPH)的治療有了多種選擇。由于經尿道前列腺電切除術(transurethral resection of the prostate，T URP)設備器械的不斷改進，也使得TURP手術得到更廣泛的普及。至今，TURP仍然是治療BPH的金標準，尤其適用于前列腺體積較大的患者。但對熟練手術者來說，巨大BPH患者行TURP仍有很大的挑戰性。本科從2000年3月至2009年12月對 5例巨大 BPH患者施行了 T URP，現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，年齡59～86歲，平均77.8歲。5例中尿潴留3例，其中1例前列腺大出血，膀胱內血塊形成。2例合并心臟疾病，1例為冠心病心房纖顫、心功能Ⅲ級，1例為冠心病、心絞痛型、頻發室早、心功能Ⅱ～Ⅲ級。高血壓2例。2例B超提示雙上尿路擴張、腎積水。前列腺直腸指檢大于或等于Ⅳ。國際前列腺癥狀評分(internationalprostate symptom score，IPSS)評分平均 26分，生活質量指數(quality of life，QOL)評分平均6分。血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)值 8.9～ 20.6 ng/m L，平均14.2 ng/m L。經腹 B超測定前列腺體積和計算質量:體積(m L)=前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)×0.52，再乘以前列腺平均密度1.05(g/m L)得到前列腺質量。5例中4例前列腺質量為132.6～338.7 g，平均202.3 g。

1.2 方法 手術采用持續硬膜外麻醉。心電監護儀術中持續監測生命體征。用Olympus 27持續灌洗前列腺電切鏡。Nesbit手術切除方法。采用標準電切環和汽化切割電切環(Vapor Tome)。術中手術超過1 h常規給呋塞米20 mg靜脈注射或高滲鹽水1劑(10%高滲鹽水100 m L加林格液20 m L)靜脈滴注，如手術時間延長，根據患者情況重復使用。術后放置三腔氣囊尿管，氣囊置入膀胱，約牽拉貼緊膀胱頸，壓迫止血。切除的前列腺組織收集清除表面附著水分，稱質量，再乘以縮水數系數1.2以補償組織縮水，得到前列腺實際切除質量。組織送病檢。

2 結 果

5例手術時間為 120～180 min，平均 152 min。4例輸血400～800 m L，平均500 m L，1例未輸血。5例實際切除前列腺質量102～122.4 g，平均107.2 g。平均切除率53%。發生TURP綜合征1例，老年性術后精神障礙1例。術后平均手術留置導尿管時間5.6(4～8)d。術后住院日平均 9(6～14)d。術后病理檢查為前列腺增生。隨訪時間3個月至10年，術后IPSS平均下降至6.8分。術后最大尿流率平均16.9 m L/s(7.5～25)m L/s。排尿癥狀明顯改善，尿流暢。術后1例 8年后死于冠心病、心衰。1例術后排尿通暢，但殘余尿100 mL左右，3個月后再次行 TURP，切除腺體24 g。

3 討 論

巨大前列腺增生的定義沒有明確概念。日本學者認為前列腺質量超過200 g稱巨大前列腺[1]，歐美學者認為前列腺質量超過500 g稱巨大前列腺[2]，均用開放手術切除前列腺質量。對于T URP，Rajbabu等[3]認為體積大于100 m L的前列腺稱為巨大前列腺增生癥。大多數情況下TURP僅切除了不到50%前列腺增生組織[4-5]，因此，切除前列腺增生大小應以切除腺體實際質量作為標準。作者認為切除前列腺腺體實際質量大于或等于100 g，才能夠切除巨大前列腺增生癥。

TU RP是治療BPH的金標準，其主要適用于小于80 g的BPH患者，對技術熟練的術者可適當放寬對前列腺腺體積的限制[6]。隨著T URP設備的不斷改進、技術的不斷熟練、膀胱低壓灌洗技術的使用以及術中預防T URS的發生等方法的應用，使得前列腺大于或等于80 g的前列腺增生癥也可以安全地被切除。巨大前列腺TURP術中出血多、手術時間長、技術掌握困難、TURP轉開放手術可能性增大[7]。要完成該手術，需要術者知道自己能夠切除多大的前列腺，在單位時間內能平均切除多少克腺體組織。作者體會如果在60 min能夠平均切除腺體組織大于或等于40 g，才能夠做巨大前列腺 TURP手術，而超出自己能力為一個巨大前列腺進行TURP手術，必然不能保證手術質量，增加手術危險性與并發癥。

切除巨大前列腺需要較熟練的手術技巧和正確的切割方法。原則是在切除腺瘤的主體前，先阻斷供應前列腺的血供，減少手術中血液丟失。本組5例常規從12點前列腺聯合處開始切割，逐步切溝切至前列腺尖部，并達包膜。再從12點處反時針沿包膜切溝直至7點處，阻斷右側血供，將右側葉與包膜分開。而切溝時要求有一定的寬度，大約1 cm，使操作有一定空間，才能保持視野清楚，便于止血。擴大切溝同時使側葉擠向中部;再同樣從12點處順時針沿包膜切溝直至5點處，阻斷左側血供，將左側葉與包膜分開。再平行快速、大塊切除基本無血供的兩側葉和后葉。切除前列腺尖部腺體，切平前列腺包膜。此方法在切溝時，由于阻斷了側葉的包膜血供，出血不多，視野清晰。但由于腺體分離，要特別注意定向，防止大塊腺體脫落入膀胱，延長清除組織時間。

巨大BPH手術時間較長，出血多，使手術危險增加。對于巨大BPH，如果仔細完全止血會使手術時間延長，使T URS的發生概率增加;但是如果止血不好，視野不清，會使患者失血過多。作者體會:(1)先阻斷供應前列腺兩側葉的血供，并在切溝時，控制出血以包膜側為主。(2)為了加快切除腺體的速度，又能適當控制出血，而不影響手術視野，在返回切割環同時快速、準確電凝出血明顯血管，控制出血程度，不完全要求止血徹底，只要不影響視野，采用連續延伸切割方法，快速去除大量腺體，在接近包膜時，再徹底止血。(3)腺體切除完后，對前列腺窩內可疑出血點，用電切環再次電凝止血，以預防術后出血的發生。(4)在切除腺體中，如出血較明顯，可用汽化鏟狀電極汽化切割組織，可達到減少出血，本組2例加用汽化電切環，但要大塊、快速切除腺體需換用標準電切環。

TURP切除巨大BPH手術時間較長，術中應注意監測液體吸收，預防發生TURS。作者在手術時間超過30 min時，開始給予小劑量靜推呋塞米10 mg，超過60 min給高滲鹽水1劑緩滴。根據手術時間和患者的生命體征，可從復用藥，同時監測電解質，至手術結束。5例患者中最短手術時間為120 min完成手術，其中1例患者手術至150 min后，出現血壓偏低、心慌、惡心及嘔吐，出現T URS表現，終止手術，切除腺體實際質量104 g。術后排尿通暢，但殘余尿100 m L左右，3個月后再次行T URP，切除腺體實際質量28.8 g。作者認為，術中定時給予預防性用藥防止TURS的發生，可延長手術時間。對術中患者病情不允許繼續手術時，可分期完成。

[1]Yonou H ，Goya M ，Miyazato M.et al.Giant prostatic hypertrophy:a case report[J].Hinyokika Kiyo，1999，45(5):375.

[2]Fishman JR，Merrill DC.A case of giant prostatic hyperplasia[J].Urology，1993 ，42(3):336.

[3]Rajbabu K ，Chandrasekara SK ，Barber NJ，et a1.Photoselective Vaponzation of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of100 m L[J].BJU Int，2007 ，100:593.

[4]Green JSA，Bose P.Thomas D.P.etal How complete is a transureth ral resection of the prostate[J].Br J Urol，1996，77:398.

[5]席志軍，寧新榮，潘柏年，等.TURP手術切除前列腺組織重量及比例分析[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(4):232.

[6]那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民生出版社，2009:115.

[7]廖國棟，沈周俊，周卸來.經尿道前列腺電切術患者轉開放手術的危險因素分析[J].中華男科學雜志，2007;13(7):613.